کمک به جلوگیری از تقلب مدیکر

دفتر بازرس کل (OIG) هشدارهای تقلب ویژه ای را برای جامعه ارائه دهنده مراقبت های بهداشتی ارائه کرده است. این هشدارها در نظر گرفته شده بود تا روندهای ملی تقلب را به عموم مردم آگاه کنند. این همچنین راهی برای ارائه بینش و آگاهی درباره شیوه های جعلی در صنعت است و موارد نقض حقوق مربوط به قانون مداخله و مدیکید را در مورد قانون پیشگیری از قاچاق می دانند.

Medicare و Medicaid Anti-Kickback قانون

قانون ضد قاچاق مقرراتی را برای شناسایی و جریمه کردن هر کسی که مجرم شناخته شده تصمیمات مراقبت های بهداشتی در مقابل پول است، تعیین می کند. مقررات گسترده است اما در دو دسته قرار دارند:

• هر معامله پولی که بر ارجاع یک فرد به خدمات پرداخت شده تحت برنامه Medicare یا Medicaid تاثیر می گذارد، تاثیر می گذارد
• هر معامله پولی که منجر به خرید هر مورد قابل پرداخت تحت برنامه Medicare یا Medicaid می شود

مجازات برای نقض قانون مقابله با قاچاق می تواند شدید باشد. نقض قانون پیشگیری از قاچاق یک جنایات فدرال است که می تواند جریمه تا 25000 دلار برای هر تخلف و یا تا 5 سال زندان محکوم شود. علاوه بر جریمه و حبس، ارائه دهندگان نیز می توانند از شرکت در برنامه بهداشت فدرال محروم شوند. هنگامی که یک ارائه دهنده از مشارکت در برنامه بهداشتی فدرال محروم شود، ارائه دهنده دیگر نمی تواند برای هر گونه خدماتی که انجام می دهد یا مواردی که به بیمار ارائه می شود، پرداخت می شود.

این شامل خدمات انجام شده و یا اقلام مبله شده در جهت یا تجویز ارائه دهنده معاف از خدمات است.

هشدارهای تقلب ویژه

OIG پنج ناحیه را تعیین کرده است که ممکن است نقض قانون ضد بازپرداخت را نشان دهند. آنها به هیچ وجه برای اهداف دیگری به جز تشخیص فعالیت های متقلبانه نیستند.

• ترتیبات مشترک سرمایه گذاری: هر سرمایه گذاری مشترک که برای به دست آوردن جریان ارجاع از سرمایه گذاران پزشک که در آنها به طور غیر مستقیم جبران می شود، می تواند مشکوک باشد. هر پزشک که از ارجاع به صورت مالی بهره مند است، ممکن است سرویس های غیر ضروری را که هزینه های برنامه های Medicare و Medicaid را مرتکب می شوند، سفارش دهند یا انجام دهند.
• Copayments و یا Deductibles لغو : به طور مرتب از پرداخت هزینه یا deductibles به Medicare بیماران بدون تعیین مشکلات مالی نتیجه استفاده بیش از حد از خدمات پرداخت شده توسط Medicare. ارائه دهنده می تواند بیماران را به اقلام یا خدماتی که از لحاظ پزشکی غیر ضروری هستند را بیاموزد. بیماران حاضر به رعایت آن هستند، زیرا اقلام و خدمات رایگان هستند.
• انگیزه بیمارستان به پزشکان: در یک صنعت به سرعت در حال رشد، پزشکان می توانند استخدام و حفظ آن دشوار باشد. بیمارستان هایی که به جذب پزشکان با انگیزه های خاص کمک می کنند، به این معنی است که یک پزشک همه بیماران خود را به آنها ارجاع می دهد. این تصمیم براساس تأثیرات مالی است نه کیفیت مراقبت.
• بازاریابی تجویزی نسخه: پزشکان یا داروسازانی که پذیرای هدیه یا پرداخت در ازای تجویز بیماران خود با داروهای تجویزی خاص هستند با توجه به ریسک خود در معرض خطر هستند. پرداخت هایی که به بیماران برای تغییر یک نسخه از یک محصول به دیگری داده می شود، همچنین نشانگر رفتار مخاطره آمیز است.

• خدمات آزمایشگاهی بالینی: در موارد خاص، یک آزمایشگاه بیرونی ممکن است پزشکان، بیمارستان ها یا سایر خدمات ویژه ارائه دهنده را در خارج از محدوده انتظارات معمول و معمول خود ارائه دهد. این می تواند به عنوان یک مزیت در عوض ارجاعات به آزمایشگاه مشاهده شود.

گزارش اطلاعات

برای کمک به کاهش تقلب، OIG درخواست می کند که با وزارت بهداشت و خدمات انسانی و یا دفتر بازرس کل با اطلاعاتی که ممکن است در مورد هرکدام از افراد در معرض اقدامات غیرمستقیم مراقبت های بهداشتی داشته باشید، تماس بگیرید.

_منابع:

_{براون، ژوئن گیبس. اطلاعیه عمومی بازرس دفتر بازرس کل. وزارت بهداشت و خدمات انسانی ایالات متحده. تاریخ 2 دسامبر 1994، www.oig.hhs.gov.}