با استفاده از بوپرنورفین برای کنترل درد مزمن

آیا بوپرنورفین آینده درمان درد مزمن است؟

با ارزش چهره، بحران اپيوئيدي و درد مزمن به طور مستقيم مخالف هستند. اگر چه CDC اشاره می کند که "شواهد در درمان طولانی مدت داروهای مخدر برای درد مزمن در خارج از مراقبت از زندگی پایدار محدود است، و شواهد کافی برای تعیین مزایای بلند مدت در مقایسه با هیچ درمان اپيوئید"، واقعیت این است که opioids مداخله اصلی برای درمان درد مزمن.

اگرچه ارائه دهندگان مراقبت های اولیه می توانند داروهای ضد افسردگی را برای درد مزمن تجویز کنند، اما تمایلی به انجام این کار ندارند زیرا از تهیه سوء مصرف یا وابستگی بیمار می ترسند. اکثر پزشکان اولیه مراقبت از مواد مخدر را برای مدت زمان طولانی بیش از حد استرس می بینند و به سرعت این بیماران را به متخصصین درد می اندازند.

علیرغم عدم تمایل به درمان آن، درد مزمن در حال افزایش است. در سال 2010، 31 درصد از آمریکایی ها درد مزمن را تجربه کردند که به عنوان درد ماندگاری بیش از 3 تا 6 ماه تعریف شده است. از آنجا که اکثریت قریب به اتفاق افراد مبتلا به درد مزمن به پزشکان مراقبت های اولیه منتهی می شود، اگر ما بعضی از گزینه های ایمن و موثر برای مواد مخدر داریم، بعضی از داروهایی که این پزشکان تجویز راحت می کنند، دستیابی به موفقیت خواهد بود. یک دارو که بوپرنورفین نامیده می شود ممکن است فردا به این لایحه کمک کند.

بوپرنورفین چیست؟

بوپرنورفین متعلق به یک کلاس از مواد مخدر است که به نام آنتی بادیهای آگونیست جزئی است.

علاوه بر داروی دیگری که بوپرنورفین و نالوکسون (Suboxone) را ترکیب می کند، بوپرنورفین به عنوان درمان جایگزینی مواد مخدر برای درمان وابستگی به مواد مخدر (وابستگی به هروئین و مواد مخدر تجویزی) مورد استفاده قرار می گیرد. این داروها با جلوگیری از علائم برداشت، زمانی که یک فرد وابسته به مواد مخدر متوقف مصرف مواد مخدر می شود، کار می کند.

بوپرنورفین یک مشتق از مواد مخدر نیمه سنتتیک است که از آلکالوئیدهای تریاک تبیین است که در کوکنار تریاک ( Papaver somniferum ) یافت می شود. این در واقع دهه ها برای محققان برای سنتز مواد مخدر طول کشید و بسیاری از تلاش های شکست خورده قبل از اینکه یک شرکت داروسازی انگلیسی در نهایت آن را در سال 1966 انجام داد، سالهاست که انجام شده است. تا سال 1978، فرموله شده بوپرونورفین به صورت داخل وریدی معرفی شد، و پس از یک تکرار تحت زبان در سال 1982، بوپرنورفین در ایالات متحده به عنوان یک داروی ضدبارداری معرفی شد.

چگونه کار می کند

بوپرنورفین دارای مکانیسم های خاصی از فعالیت است که باعث می شود آن را نه تنها برای درمان وابستگی به مواد مخدر، بلکه احتمالا درد مزمن نیز ممکن سازد.

در ابتدا، بوپرنورفین دارای گیرنده اتصال پذیری بالا برای گیرنده μ-opioid است که مسئول کاهش تسکین درد است. علاوه بر این، بوپرنورفین دارای سرعت آشکار شدن از گیرنده μ-opioid است، به این معنی که آن را به گیرنده بیشتر متصل می شود و اثر طولانی دارد.

دوم، اگر چه بوپرنورفین گیرنده ی μ-opioid را به اندازه ی کافی دوست دارد، اما تنها به عنوان یک آگونیست گیرنده ی μ-opioid جزئی عمل می کند، بدین معنی که بوپرنورفین مانع از خروج اپیوئید می شود، فعالیت های آن کمتر از مواد افیونی است.

سوم، بوپرنورفین یک آنتاگونیست گیرنده گیرنده κ-اپوئیدی است.

فعال شدن گیرنده κ-اپيوئيد منجر به اثرات غيرمتعارف و روان پریشی opioids می شود. به عبارت دیگر، بوپرنورفین شما را "بالا نمی برد".

مدیریت

همانطور که قبلا ذكر شد، نالوكسان اغلب با بوپرنورفين در قالب سابكسون همراه است. نالوکسون یک آنتاگونیست گیرنده مهاری اپیدمی است. هنگامی که در دوزهای پایین با بوپرنورفین ترکیب می شود، نالوکسون می تواند عوارض جانبی خطرناک اوپوئیدی- از جمله افسردگی تنفسی، آرام بخش و فشار خون را کاهش دهد بدون کاهش درد و یا کاهش درد. علاوه بر این، اضافه کردن نالوکسون به بوپرنورفین به عنوان یک عامل بازدارنده سوء مصرف مواد است.

طبق گفته NIH:

بوپرنورفین به عنوان یک قرص زیر جلدی استفاده می شود. ترکیبی از بوپرنورفین و نالوکسون به عنوان یک قرص زیر زبانی (Zubsolv) و به عنوان یک فیلم چند زبانه (Suboxone) به عنوان زبان بافت و یک فیلم جوش صورت (Bunavail) قرار می گیرد تا بین لثه و گونه قرار گیرد.

بوپرنورفین همچنین در یک پچ ترشحی، فرمولاسیون داخل وریدی و اخیرا یک اسپری دوطرفه است. در دسامبر 2017، اعلام شد که FDA در حال بررسی اسپری جدید زیر زبان انگلی برای درمان درد حاد است.

اثرات جانبی

هرچند که بوپنورفین و سابوکسون تقریبا مشابه با مواد افیونی نیستند، ممکن است عوارض جانبی منفی از جمله موارد زیر داشته باشند:

• درد پشت
• تاری دید
• یبوست
• مشکل با خواب
• دهان بی حسی
• سردرد
• دل درد
• درد زبان

عوارض جانبی جدی مانند تنفس دشوار یا تورم دهان یا زبان، نیاز به مراقبت پزشکی فوری دارند. مهم است که مخلوط کردن بوپرنورفین با داروهای دیگر مثل بنزودیازپین ها می تواند کشنده باشد.

بوپرنورفین برای درد مزمن

در یک بررسی سیستماتیک که در دسامبر 2017 منتشر شد، آیر و همکارانش اثربخشی بوپرنورفین را برای مدیریت درد مزمن بررسی کردند. محققان 25 آزمایش تصادفی کنترل شده شامل 5 فرمول بوپرنورفین را تجزیه و تحلیل کردند:

• بوپرنورفین داخل وریدی
• بوپرنورفین زیر زبانی
• بوپرنورفین زیر جلدی / نالوکسون (زیرکسون)
• بوپرنورفین باکال
• بوپرنورفین ترشحی

به طور کلی، محققان دریافتند که 14 از 25 مطالعات نشان می دهد که بوپرنورفین در هر فرمولی برای درمان درد مزمن مؤثر است. به طور خاص، 10 از 15 مطالعه نشان داد که بوپرنورفین ترانس خراب موثر است و دو مورد از سه مطالعه نشان داد که بوپرنورفین باکال موثر است. تنها یکی از شش مطالعه نشان داد که یا بوپرنورفین زیر زبان انگلی یا وریدی برای درمان درد مزمن مؤثر است. مهم است که در هیچ یک از مطالعات هیچ عوارض جانبی جدی گزارش نشده است، که نشان می دهد که بوپرنورفین ایمن است.

در سال 2014، Cote و همکارانش یک بررسی سیستماتیک بررسی اثربخشی بوپرنورفین زیر جلدی برای درمان درد مزمن را منتشر کردند. اگرچه اکثر مطالعات انجام شده در این زمینه مشاهده و کم کیفیت بودند، محققان دریافتند که بوپرنورفین زیر زبان انگاشته شده در درمان درد مزمن موثر است. به طور قابل توجهی، Cote و همکارانش فهرستی از مزایای بالقوه بوپرنورفین را تهیه کردند:

• افزایش اثربخشی درد نوروپاتیک به دلیل مشخصات منحصر به فرد داروهای آن.
• سهولت استفاده در سالمندان و اختلالات کلیوی ناشی از اثر حداقل آن بر نیمه عمر و متابولیت ها.
• کاهش میزان ایمنی در مقایسه با مورفین و فنتانیل بر اساس شواهد بسیار محدودی از کارهای پیش از موعد و بالینی.
• اثر سقفي براي افسردگي تنفسي هنگامي كه بدون افسردگي سيستم عصبي ديگر استفاده مي شود، شايد به اين دليل كه فعاليت ذاتي براي توليد درد ناشي از آن كمتر از افسردگي تنفسي است.
• اثر کمتر در هیپوگنادیسم، همانطور که در درمان نگهداری نشان داده شده است.
• توسعه کمتر تحمل، احتمالا از طریق آنتاگونیسم گیرپاپ کپاپا یا آگونیستی (ORL-1) به عنوان گیرنده مهاری (opioid-like receptor-like).
• اثر Antihyperalgesic، شاید به دلیل آنتاگونیسم گیرپاپ کاپا یا آگونیست ORL-1.
• اثر ضد افسردگی در بیمارانی که به درمان متعارف پاسخ نمی دهند.

جالب توجه است، فرض شده است که بوپرنورفین به علت خواص اتصال آن قادر به کمک به افرادی است که مبتلا به هیپرالژزی ناشی از مواد مخدر هستند.

در مقاله ای با عنوان "بررسی جامع از هیپرالژیزاسیون ناشی از مواد مخدر"، لی و همکارانش، هیپولاژژی ناشی از مواد مخدر را به عنوان زیر بیان می کنند:

هیپرآلژزی ناشی از opioid (OIH) به عنوان یک وضعیت حساسیت ناشی از غضروف ناشی از قرار گرفتن در معرض opioids تعریف می شود. این وضعیت با یک پاسخ پارادوکسی مشخص می شود که در آن بیمار مبتلا به اپیویید برای درمان درد می تواند در حقیقت حساسیت بیشتری نسبت به برخی محرک های دردناک باشد. نوع درد ممکن است همان درد ناشی از درد باشد یا ممکن است متفاوت از درد اصلی زیر باشد. به نظر می رسد OIH یک پدیده متمایز، قابل تعریف و مشخص است که می تواند از دست دادن اثربخشی opioid در برخی از بیماران را توضیح دهد.

توجه داشته باشید که درد ناخوشایندی درد شدید ناشی از آسیب به یک قسمت بدن است. فرض بر این است که بوپرنورفین دارای خواص ضددردی است.

در یک مقاله 2014 منتشر شده در بیهوشی ، چن و همکارانش به موارد زیر میپردازند:

نشان داده شده است که بوپرنورفین باعث بروز هیپرالژیزاسیون ناشی از مواد مخدر می شود که از طریق "anti-nociception ناشی از بوپرنورفین" معکوس می شود. علاوه بر این، بوپرنورفین یک آنتاگونیست گیرنده κ می باشد و می تواند با اثر دینورفین ستون فقرات، یک آگونیست گیرنده κ endogenous، رقابت کند. از آنجایی که دینورفین ستون فقرات بعد از قرار گرفتن در معرض مواد مخدر افزایش می یابد و به OIH کمک می کند، این اثر رقابتی بوپرنورفین بر روی سایت اتصال گیرنده κ می تواند اثر دینورفین نخاعی را کاهش داده و منجر به کاهش OIH شود.

تجویز بوپرنورفین

بوقلمون در حال حاضر در ایالات متحده برای درمان درد مزمن استفاده می شود. سوکسوون برای درمان درد مزمن تجویز می شود. علاوه بر این، پچ ترشحی بوپرنورفین برای درمان درد شدید مزمن در ایالات متحده در دسترس است.

با این حال، در مورد اثربخشی استفاده از بوپرنورفین برای این منظور، هیچ توافقی وجود ندارد. در حال حاضر مطالعات چندانی که بررسی اثر بوپرنورفین بر درد مزمن در رویکردهای آنها بسیار متفاوت است، بنابراین در مقایسه با یکدیگر بسیار دشوار است.

قبل از تجویز بوپرنورفین برای درمان درد مزمن به یک عمل مبتنی بر شواهد تبدیل می شود، مسائل مختلف باید حل شود. برای مثال، مطالعات فعلی در هنگام ارزیابی اثربخشی از مقادیر مختلف درد، از مقیاس های مختلف استفاده می کنند و به این ترتیب تحلیل های متناقض را ارائه می دهند. مقیاس های درد در مطالعات مورد بررسی بوپرنورفین باید استاندارد شود. علاوه بر این، استراتژی های دوز و راه مصرف باید برای ارائه های مختلف درد مزمن مورد بررسی قرار گیرد.

اگر تجویز بوپرنورفین برای درد مزمن همیشه مبتنی بر شواهد باشد، پزشکان مراقبت های اولیه به طور ظاهری برای این عمل آماده می شوند. در سال 2000، قانون درمان اعتیاد به مواد مخدر ایالات متحده، پزشکان مراقبت های اولیه را برای ارائه جایگزینی با مواد مخدر با استفاده از مواد مخدر برنامه های III، IV، و V قانونی ساخت. در سال 2002، FDA درمان بیمار را با بوپرنورفین تأیید کرد، و آن را به عنوان یک داروی برنامهریزی III توصیف کرد.

تمام مواردی که یک پزشک مراقبت های اولیه باید انجام دهد تا قادر به تزریق بوپرنورفین در یک وضعیت بیمار باشد، هشت ساعت تمرین است. با این وجود، تعداد کمی از ارائه دهندگان مراقبت های اولیه واجد شرایط برای تجویز بوپرنورفین شده اند.

اگر چه بسیاری از پزشکان مراقبت های اولیه به احتمال زیاد این پیشنهاد را تحقیر می کنند، اما به نظر می رسد که پزشکان اولیه مراقبت از درد مزمن در بستر سرپایی با استفاده از بوپرنورفین روز به روز بیشتر نخواهند شد. علاوه بر پزشکانی که توانایی تجویز بوپرنورفین را دارند، CDC نیز برای پزشکان مراقبت های اولیه برای درمان درد مزمن با مواد مخدر، دستورالعمل هایی دارد.

اساسا، دستورالعمل CDC توصیه می شود که پزشکان مراقبت های اولیه داروهای ضد افسردگی را برای درد مزمن تجویز کنند، تنها زمانی که درمان های غیر اپیه ای کافی نیست و داروهای کموتا را در کمترین مقدار ممکن تجویز می کنند. در این زمینه، بوپرنورفین اساسا می تواند جایگزین مخدر باشد.

> منابع:

> Aiyer R و همکاران درمان درد مزمن با ترکیبات مختلف بوپرنورفین: بررسی سیستماتیک مطالعات بالینی. بیهوشی و ناهنجاری. 2017. [EPUB پیش از چاپ]

> Chen KY، Chen L، Mao J. Buprenorphine-Naloxone درمان در مدیریت درد. بیهوشی 2014؛ 120 (5): 1262-74.

> Cote J، Montgomery L. Buprenorphine زیر زبان انگیز به عنوان یک داروی ضد درد در درد مزمن: یک بررسی سیستماتیک. پزشکی درد 2014؛ 15: 1171-1178.

> Dowell D، Haegerich TM، Chou R. راهنمای CDC برای تجویز Opioids برای درد مزمن - ایالات متحده، 2016. MMWR 2016؛ 65 (1): 1-49.

> لی م، و همکاران. بررسی کلی Hyperalgesia ناشی از Opioid. پزشک درد 2011؛ 14 (2): 145-61.