فرم صورتحساب واحد برای ارائه دهندگان سازمان
UB-04 فرم صورتحساب یکنواخت جوهر قرمز بر روی فرم ادعای استاندارد سفید کاغذی است که توسط ارائه دهندگان نهادی برای صدور صورتحساب درخواست شده استفاده می شود. اگر چه توسط مراکز مدیکر و مدیکید (CMS) توسعه یافته است، این فرم به صورت استاندارد مورد استفاده همه حامل های بیمه شده است.
کمیته ملی حسابداری واحد و انجمن بیمارستان آمریکایی طراحی و اصلاح مشخصات برای مجموعه داده الکترونیکی رسمی UB-04.
آنها کتابچه راهنمای UB-04 را منتشر می کنند.
چه کسی می تواند بیل ادعا با استفاده از UB-04؟
هر ارائه دهنده نهادی می تواند از UB-04 برای درخواست صورتحساب پزشکی استفاده کند .
- مرکز بهداشت روانی جامعه
- مرکز توانبخشی سرپایی
- بیمارستان دسترسی حیاتی
- مرکز بیماری کلیوی در مرحله پایانی
- مرکز بهداشتی واجد شرایط فدرال
- آزمایشگاه هیستو سازگاری
- آژانس سلامت خانه
- بیمارستان
- بیمارستان
- مرکز خدمات بهداشتی هند
- سازمان تدارکات ارگان
- خدمات فیزیوتراپی سرپایی
- خدمات درمانی شغلی
- خدمات آسیب شناسی گفتار
- موسسه مراقبت های بهداشتی غیر دینی دینی
- کلینیک بهداشت روستایی
- امکانات پرستاری ماهر
نکاتی برای آماده سازی UB-04
برای تکمیل فرم دقیق و کامل، این موارد را چک کنید:
- برای تعیین هر چه از اطلاعات مورد نیاز، با هر بیمه پرداخت کنید.
- اطمینان حاصل کنید که تمام داده ها به درستی و دقیق در زمینه های درست وارد شده اند.
- اکثر دستورالعمل ها برای خدمات بستری و سرپایی یکسان هستند. برای جزئیات خاص، راهنمای راهنمای صورتحساب یکسان را ببینید.
- اطلاعات بیمه شامل نام بیمار را دقیقا همانطور که در کارت بیمه نشان داده شده وارد کنید.
- در صورت لزوم، از کدهای تشخیصی (ICD-9 یا ICD -10 ) و کد های روش (CPT / HCPCS) با استفاده از اصلاح کنندگان استفاده کنید.
- فقط از آدرس فیزیکی برای فیلد مکان خدمات سرویس استفاده کنید.
- فراموش نکنید که اطلاعات مربوط به NPI را درج کنید.
دستورالعمل های دقیق تر را می توان در www.cms.gov یا www.nubc.org یافت
زمینه UB-04
81 فیلد یا خط در UB-04 به عنوان یابنده فرم یا "FL" وجود دارد. هر یابنده یاب یک هدف منحصر به فرد دارد.
- یابنده ی فرم 1 نام ارائه دهنده ی پرداخت، آدرس خیابان، شهر، ایالت، پستی، تلفن، فکس و کد کشور
- فرم یابنده 2 پرداخت کننده پرداخت کننده به نام، آدرس، شهر، ایالت، ZIP و ID اگر از فیلد 1 متفاوت باشد
- شناسه فرم 3 شماره کنترل بیمار و شماره ثبت پزشکی برای امکانات شما
- شناسه فرم 4 نوع لایحه (TOB) این یک کد چهار رقمی است که از صفر شروع می شود، طبق دستورالعمل کمیته ملی فرمول بندی ملی.
- شناسه فرم 5 شماره مالیات فدرال برای تسهیلات شما
- فرم واسط 6 اعلامیه از تاریخ و از تاریخ برای خدمات تحت پوشش ادعا، در قالب MMDDYY.
- یابنده فرم 7 در حال استفاده نیست
- شناسه فرم 8 نام بیمار در آخرین، اولین، فرمت MI
- یابنده فرم 9 آدرس خیابان بیمار، شهر، ایالت، پستی، و کد کشور
- شناسه فرم 10 تاریخ تولد بیمار در قالب MMDDCCYY
- یابنده فرم 11 جنس بیمار - M، F، یا U
- شناسه فرم 12 تاریخ پذیرش در قالب MMDDCCYY
- شناسه فرم 13 ساعت پذیرش با استفاده از کد دو رقمی از 00 به مدت نیمه شب تا 23 ساعت به وقت 11
- یابنده فرم 14 نوع دیدار: 1 برای اورژانس، 2 برای فوری، 3 برای انتخابی، 4 برای نوزاد، 5 برای تروما، 9 برای اطلاعات موجود نیست.
- شناسه فرم 15 نقطه منشاء (منبع پذیرش)
- یابنده فرم 16 ساعت تخلیه را در همان فرمت به عنوان خط 13.
- یابنده فرم 17 وضعیت تخلیه با استفاده از کدهای دو رقمی از کتابچه راهنمای کاربر NUBC.
- فرم یاب 18-28 کدهای وضعیت با استفاده از کدهای دو رقمی از کتابچه راهنمای کاربر NUBC تا 11 رخداد.
- یابنده ی فرم 29 وضعیت دولت حادثه (در صورت لزوم) کد دولتی دو رقمی
- یابنده فرم 30 در حال استفاده نیست
- شناسه فرم 31-34 کدهای وقایع و تاریخ با استفاده از کتابچه راهنمای NUBC برای کدهای
- شناسه فرم 35-36 کدهای وقایع و تاریخ در قالب MMDDYY
- یابنده فرم 37 در حال استفاده نیست
- شناسه فرم 38 نام و آدرس حزب مسئول
- فرم یاب 39-41 کدهای ارزش و مقادیر برای شرایط خاص از کتابچه راهنمای NUBC
- فرم واکور 42 کدهای درآمد از کتابچه راهنمای NUBC
- شناسه فرم 43 توضیحات کد درآمد، شماره معافیت دستگاه تحقیق (IDE) یا تخفیف دارو Medicaid NDC (کد ملی دارو)
- شناسه ی فرم 44 HCPCS (سیستم کد گذاری روش عمومی مراقبت های بهداشتی)، نرخ های اقامت، HIPPS (سیستم پرداخت صورتحساب بیمه درمانی) نرخ کدهای نرخ
- شناسه فرم 45 تاریخ خدمات
- فرم یاب 46 واحد خدمات
- شناسه فرم 47 مجموع هزینه ها
- شناسه فرم 48 هزینه های غیرقانونی
- فرم واسط 49 صفحه_ف_ و تاریخ ایجاد
- شناسه فرم 50 شناسایی پرداخت کننده (الف) ابتدایی، (ب) ثانویه، و (ب) ترتیب
- شناسه فرم 51 شماره طرح بهداشت و درمان (a) ابتدایی، (b) ثانویه و (c) سومین دوره
- شناسه فرم 52 انتشار اطلاعات (الف) ابتدایی، (ب) ثانویه و (ج) ترتیب
- شناسه فرم 53 تخصیص مزایا (a) ابتدایی، (b) ثانویه و (c) ترتیب
- شناسه فرم 54 پیش پرداخت (a) ابتدایی، (b) ثانویه و (c) ترتیب
- شناسه فرم 55 مقدار تخمینی به دلیل (a) اولیه، (b) ثانویه، و (c) ترتیب
- شناسه فرم 56 ارائه دهنده سرویس دهنده ارائه دهنده شناسه ملی (NPI)
- شناسه فرم 57 سایر شناسه ارائه دهنده (a) ابتدایی، (b) ثانویه و (c) سوم راهنمایی
- شناسه فرم 58 نام بیمه (a) ابتدایی، (b) ثانویه و (c) سوم راهنمایی
- شناسه فرم 59 ارتباط بیمار (a) ابتدایی، (b) ثانویه و (c) ترتیب
- شناسه فرم 60 شناسه منحصر به فرد بیمه شده (الف) ابتدایی، (ب) ثانویه، و (الف) سوم راهنمایی
- شناسه فرم 61 نام گروه بیمه (a) ابتدایی، (b) ثانویه، و (c) سوم راهنمایی
- شناسه فرم 62 شماره گروه بیمه (a) ابتدایی، (b) ثانویه و (c) ترتیب
- شناسه فرم 63 کد مجوز درمان (a) اولیه، (b) ثانویه و (c) ترتیب
- شناسه ی فرم 64 شماره کنترل اسناد همچنین به عنوان شماره کنترل داخلی (a) اولیه، (b) ثانویه و (c) سوم راهنمایی
- شناسه فرم 65 نام کارفرمای بیمه شده (الف) ابتدایی، (ب) ثانویه و (الف) سوم راهنمایی
- شناسه فرم 66 کد های تشخیص (ICD)
- شناسه فرم 67 کد اصلی تشخیص، تشخیص های دیگر و شاخص های پذیرش (POA)
- فرم یاب 68 در حال استفاده نیست
- شناسه فرم 69 اعطای کدهای تشخیص
- شناسه فرم 70 دلیل بیمار برای کدهای بازدید
- فرم واسط 71 سیستم پرداخت احتمالی (PPS) کد
- شناسه فرم 72 علت بیرونی کد آسیب و شاخص POA
- فرم یابنده 73 در حال استفاده نیست
- شناسه فرم 74 سایر کد و تاریخ روش
- شناسه فرم 75 در حال استفاده نیست
- شناسه فرم 76 حضور در ارائه دهنده NPI، ID، واجد شرایط، و نام و نام خانوادگی و نام خانوادگی
- شناسه فرم 77 NPI، شناسایی، واجد شرایط، و نام و نام خانوادگی عامل عمل
- شناسه فرم 78 سایر NPI ارائه دهنده، ID، واجد شرایط، و نام و نام خانوادگی
- شناسه فرم 79 سایر ارائه دهنده NPI، شناسه، واجد شرایط، و نام و نام خانوادگی
- شناسه فرم 80 توضیحات
- شناسه فرم 81 کد طبقه بندی و مقدماتی