بازپرداخت بیمه بستگی به دقت برنامه نویسی پزشکی دارد
برنامه نویسی پزشکی یک عامل مهم در به دست آوردن بازپرداخت بیمه و همچنین حفظ سوابق بیمار است. ادعاهای کادویی به درستی اجازه می دهد تا بیمه گذار از بیماری یا آسیب بیمار و روش درمان مطلع شود.
محکومیت ادعاهای پزشکی فرایندی است که توسط بیمه گران برای بررسی کدگذاری مورد استفاده قرار می گیرد و تصمیم می گیرد که آیا یک روش بازپرداخت، رد یا کاهش می یابد.
اگر یک خطا در برنامه نویسی وجود داشته باشد، می تواند ادعا را رد کند. تشخیص یا روش صورتحساب ممکن است توسط برنامه بیمه پوشش داده نشود یا ممکن است فقط بخشی از آن پوشش داده شود، هرچند که از قبل مجاز بوده است
به عنوان نتیجه، ارائه دهنده ممکن است به طور کامل برای خدمات ارائه شده پرداخت نمی شود، یا بیمار ممکن است به طور غیر منتظره مسئول پرداخت هزینه برای خدمات از جیب.
خطرات Overcoding و Undercoding
همچنین می تواند عواقب قانونی و مالی برای برنامه نویسی نادرست پزشکی داشته باشد. Overcoding کدهای گزارش را به گونه ای ارائه می دهد که باعث افزایش پرداخت بیمه گر می شود. این می تواند در نظر گرفته شود تقلب و منجر به پیگرد قانونی، با مجازات قانونی و مالی.
مشکل متضاد کد زیر است، از جمله کدهای تمام مراحل انجام شده و یا کدگذاری آنها برای روش هایی که با نرخ پایین تر بازپرداخت می شوند. این امر منجر به از دست دادن سود برای ارائه دهنده می شود.
اساسی ترین اطلاعات مورد نیاز برای ادعاهای برنامه نویسی، ICD (Classification of International Classes of Diseases) است که قبلا به عنوان کدهای تشخیص شناخته شده است.
تشخیص و کد های پرونده
کدهای تشخیصی برای توصیف تشخیص، علامت، وضعیت، مشکل یا شکایت مرتبط با درمان بیمار استفاده می شود.
تشخیص باید به بالاترین سطح خاصی برای دیدار کد گذاری شود.
به طور کلی، کدهای ICD همراه با کدهای HCPCS (سیستم کدگذاری روشهای بهداشت عمومی) استفاده می شود. کد های HCPCS در سه سطح تعریف می شوند.
- کدهای Level I CPT (Current Terminology Procedural) از شماره 5 رقمی ساخته شده و توسط انجمن پزشکی آمریکا (AMA) مدیریت می شود. کدهای CPT برای شناسایی خدمات و روش های پزشکی که توسط پزشکان یا سایر متخصصین مجاز به آنها دستور داده می شود استفاده می شود.
- سطح دوم HCPCS کدهای عددی آلفا شامل یک حرف حروف الفبا و چهار عدد است و توسط مراکز خدمات Medicare و Medicaid (CMS) اداره می شوند. این کدها شناسایی خدمات غیر پزشک مانند خدمات آمبولانس، تجهیزات پزشکی دوام و داروخانه.
- کد های سطح III کد های الفبایی کدام W، X، Y، یا Z است و به دنبال آن یک کد عددی چهار رقمی است. در غیر این صورت به عنوان کدهای محلی شناخته می شود، این کد ها به عنوان یک کد متفرقه مورد استفاده قرار می گیرند، در صورتی که هیچ سطح I یا کد سطح II برای شناسایی آن وجود ندارد.
پیچیده ترین کدهای DRG (گروه های تشخیصی) هستند. DRG ترکیبی از:
- تشخیص
- روش ها
- عوارض جانبی
- علائم
- شرایط از پیش موجود
- سن و جنس
DRG ها فقط برای ادعای ادعاهای سرپایی استفاده می شوند. بنابراین، بسیاری از بیمه گران با توجه به DRG پرداخت می کنند، بنابراین صحت تمام اجزای مربوط به بازپرداخت مناسب ادعا ضروری است.
ادعای دقیق به مولفه های مختلف بستگی دارد. به روز بودن در تغییرات برنامه نویسی سالانه، به دنبال رهنمودهای برنامه ریزی استاندارد و نگهداری سوابق بیمار، راه های ساده ای برای اطمینان از صحت مدارک پزشکی است.