پنج درمان جدید در حال توسعه زندگی - Provenge ، Zytiga، Xtandi، Xofigo و Jevtana - برای درمان سرطان پروستات در پنج سال گذشته در دسترس هستند. خوشبختانه، درمان های قدیمی آماده به کار مانند تابش، لپرون و Taxotere همچنان مؤثر هستند. به طور کلی، سرطان پروستات به آرامی در حال پیشرفت است، به این معنی که مرگ و میر را می توان برای مدت زمان بسیار طولانی به تعویق انداخت.
با وجود تمام این جنبه های امیدوار، 28000 مرد هر ساله سرطان پروستات را می گیرند. در بیشتر موارد، مرگ و میر ناشی می شود زیرا سرطان در نهایت به تمام درمان های استاندارد ذکر شده در بالا مقاوم می شود. اگر این اتفاق بیفتد، گام منطقی بعدی این است که درمانهای غیرقابل درمان مانند داروهایی را که برای سایر انواع سرطان تایید شده توسط FDA تایید شده است، به عنوان مثال، می گویند: سرطان کلیه یا سرطان ریه. مشکل انتخاب در میان بسیاری از گزینه ها است. اگر قصد دارید یک تیر در تاریکی بکشید، کدام تفنگ باید انتخاب کنید؟
Off-Label Agents: یک داستان بیمار
تلاش برای یک عامل موثر خارج از برچسب می تواند اگر شما خوش شانس باشید، پول زیادی به دست آورید. از دیدگاه FDA، یک داروی تایید شده ممکن است برای استفاده نامناسب استفاده شود، زمانی که یک ارائه دهنده مراقبت های بهداشتی احساس می کند که از لحاظ پزشکی مناسب برای بیمار است، چرا که هیچ دارویی معتبر برای درمان وضعیت داده شده وجود ندارد یا اینکه بیمار سعی کرده است تمام تاییدیه درمان بدون دیدن نتایج.
بگذارید داستان بیل را به اشتراک بگذارم. او ابتدا در اواخر سال 2010 با PSA 4.2 و نمره Gleason از 3 + 4 تشخیص داده شد و با جراحی برای برداشتن پروستات درمان شد. اولین نشانه ای از مشکل بیشتر این بود که گزارش پاتولوژی او سرطان را در خارج از لبه پروستات نشان می دهد. نمره Gleason او نیز به 4 + 5 = 9 ارتقا یافت و PSA او پس از برداشت پروستات به صفر نرسید.
در ماه مارس سال 2011، او تحت تابش مستقر در ناحیه بدن که در آن پروستات مورد استفاده قرار گرفت، اما PSA تنها برای مدت کوتاهی باقی مانده بود. او سپس لپرون را شروع کرد، اما تومور در طی یک سال مقاومت کرد. در طول سه سال آینده، او با داروهای ذکر شده در بالا، Provenge، Zytiga، Xtandi و Taxotere درمان شد. تا تابستان سال 2014، سرطان او به طور گسترده ای در سراسر مغز استخوان گسترش یافت. درمان با Xofigo در فوریه 2014 آغاز شد. متاسفانه او پیشرفت مغزی شکستگی استخوان را توسعه داد و در مردان مبتلا به سرطان پروستات غیرقابل کنترل بود. تولید گلبول های قرمز او چنان ضعیف بود که تنها با انتقال خون ماهانه می توانست آن را حفظ کند. هنگامی که Xofigo در اوت 2014 متوقف شد، PSA به بیش از 120 افزایش یافته بود. شال شیل برای شش ماه دیگر کمتر از یک در 10 بود.
تا این مرحله، دکتر دیگری پرونده او را مدیریت کرد. درست قبل از اینکه او نظارت بر مراقبت های پزشکی خود را به دفتر من تغییر دهد، پزشک قبلی خود را در یک دارو با نام «مکینیست» شروع کرد. مکینیست یک قرص است که برای مالانوما متاستاز تایید FDA است. از آنجایی که استفاده از سرطان پروستات (استفاده از برچسب نامنظم) با بیمه نیست، بیل خود را با هزینه 10،000 دلار در هر ماه خریداری می کند.
با این حال، سرمایه گذاری او پرداخت می شود. تا دسامبر 2014، PSA به 18.96 کاهش یافت، مغز استخوان او دوباره شروع به کار کرد و دیگر نیازی به انتقال خون بیشتری نداشت.
سلامت بیل بسیار بهبود یافته است، او به طور کامل به کار خود بازگشته است و حتی در طول دو سال آینده سفرهای مکرر خود را با خانواده اش به اروپا و مکان های مختلف ایالات متحده انجام می دهد. مکانیسم بدون عوارض جانبی قابل تحمل بود. متأسفانه، سرطان پروستات او در نهایت به مكینیست مقاوم شد و سرطان شروع به پیشرفت كرد. تلاش های فشرده ای که برای پیدا کردن یک گلوله سحرآمیز دیگری از دست داد، ناموفق بود و اوایل اوایل سال 2016 به بیماری مبتلا شد.
مكينيست بيل، انتخاب شگفت انگيزي بود. پس از نشان دادن چنین پاسخ سرطانی بزرگ، او حتی توانست شرکت بیمه خود را متقاعد کند هزینه را پوشش دهد. دستاورد ریفلاکس سرطان در چنین مرحلهای از بیماری واقعا قابل توجه است، یک علامت برای محصولات پیشگامانه در صنعت داروسازی. با در نظر گرفتن اینکه بسیاری از عوامل جدید در حال توسعه هستند، شانس برای خوشبختی، مانند پرونده بیل، تکرار می شود، بهبود می یابد.
تست ژنتیک: ابزار برای انتخاب هوشمند
مشکل در حال حاضر این است که تعداد زیادی از عوامل جدید در انواع مختلف سرطان تایید شده است. چگونه می دانید کدام عامل را انتخاب می کنید؟ ما سعی کردیم که مکنین را به چندین بیمار دیگر بسپاریم، اما بدون مزایای قابل توجه ضد سرطان. این شگفت آور نیست چون سرطان پروستات یک بیماری نیست. ما به مدت طولانی مشاهده کردیم که چگونه بیماران به عوامل مختلف پاسخ می دهند. با این حال، منطقه دیگری از پیشرفت تکنولوژیکی سریع وجود دارد که ممکن است به بیماران برای درمان خاصی کمک کند. ظهور آزمایش ژنتیک سلول های توموری می تواند در نهایت به طور تصادفی به دوران برداشتن درمان ها پایان دهد.
ایده این است که با شناسایی نمایه ژنتیکی سلول های سرطانی با توالی های ژنی، درمان را انتخاب کنید. رشد سلولی کنترل نشده، "سرطان"، ناشی از اشتباهات ژن است. ژن های جهش یافته مرتبط با رشد سلولی می توانند در وضعیت "در" قفل شوند. این جهش ها می توانند با توالی ژن شناسایی شوند. بیش از 50 ژن شناسایی شده اند که در سرطان پروستات دچار سوء عملکرد هستند. تجزیه و تحلیل ژنتیکی بافت تومور نشان می دهد که در سلول های سرطانی متوسط حدود چهار ژن جهش یافته اند. با این حال، تعداد ژن های بد شناسایی می تواند از چند تا یک تا بیش از 10 باشد.
همانطور که وعده این نوع «انتخاب هوشمندانه» برای تلفن های موبایل بسیار هیجان انگیز است، برای حل این مشکل هنوز چندین چالش وجود دارد. توالی ژنی می تواند به طور مداوم ژن های ناسازگار را بر اساس نام، اما نه همیشه عملکرد واقعی ژن را شناسایی کند. هنگامی که ما این کار را می دانیم، ما اغلب داروهای خاصی برای مقابله با مشکل ژن ایجاد نمی کنیم. حتی اگر یک داروی فعال برای درمان یک ژن ناقص خاص در نوع دیگری از سرطان موجود باشد، هیچ تضمینی وجود ندارد که مدیریت آن در سرطان پروستات نیز موثر باشد. به عنوان مثال، مکانیسم در مبارزه با سوء رفتار ژن به نام GNAS در بیماران مبتلا به ملانوم موثر است. با این حال، تا به حال، ما اطلاعاتی نداریم که نشان دهد Mekinist برای بیماران مبتلا به سرطان پروستات با GNAS موثر خواهد بود.
روشهای تست ژنتیک
ما در واقع تلاش برای به دست آوردن سلول های سرطانی برای آزمایش ژنتیک در بیل از طریق بیوپسی استخوان تحت هدایت اسکن. متاسفانه بیوپسی ناموفق بود چرا که هیچ سلول تومور زنده وجود نداشت. تجربه ما با بیوپسی برای به دست آوردن سلول های تومور از استخوان برای آزمایش ژنتیک در بیماران مبتلا به سرطان پروستات تنها در حدود نیمی از بیمارانی که ما در تلاش برای انجام بیوپسی بوده اند موفق بوده ایم. تا کنون، بیوپسی استخوان تنها راهی برای دسترسی به مواد ژنتیکی در سلول های تومور بود. بیوپسی استخوان، با این حال، سنگین و ناراحت کننده است و نیاز به یک سوزن بزرگ دارد. خوشبختانه، تکنولوژی همچنان به سرعت در حال پیشرفت است. آخرین پیشرفت کشف این است که DNA تومور منتشر شده در خون از سلول های سرطانی که می میرند می تواند تشخیص داده و با آزمایش خون آزمایش شود.
آزمایش خون DNA بسیار ساده تر از انجام بیوپسی استخوان است. علاوه بر فاکتور راحتی، DNA در خون کامپوزیتی از DNA است که از تمام تومورها در سراسر بدن آزاد می شود. مواد ژنتیکی مشتق شده از بیوپسی یک تومور واحد اغلب کل داستان را نمی گویند، زیرا سرطان به اندازه ای ژنتیکی ناپایدار است که سایت های مختلف سرطانی از همان بیمار ممکن است ژنتیکی باشند.
آزمایش خون برای DNA تومور در حال حاضر در دسترس است. شرکتی که این آزمایش را انجام می دهد، Health Guardant نامیده می شود. آنها خونشان را آزمایش می کنند که برای ژن های سرطان Guardant360 آزمایش می کنند. تست های آزمایش برای 70 شایع ترین جهش در سرطان دیده می شود. مطالعات انجام شده برای بررسی اینکه آیا ژنهای غیر طبیعی موجود در خون مطابق ژنهای غیر طبیعی تشخیص داده شده با بیوپسی تومور سنتی در همان بیمار هستند، انجام شده است. به نظر می رسد که آزمایش خون بسیار خوب انجام شود.
پس از تشخیص ژن غیر طبیعی
بنابراین اجازه دهید ما به موضوع اصلی ما از استفاده از اطلاعات ژنتیکی برای انتخاب درمان های سرطانی در مردان مبتلا به سرطان پروستات که از گزینه های درمان تایید شده FDA خسته شده اند، بازگردیم. هنگامی که یک ژن غیر طبیعی شناسایی می شود، اساسا چهار نتیجه ممکن است:
- هیچ درمان شناخته شده ای با این ژن سرطانی غیرطبیعی مشخص نیست.
- یک درمان معتبر FDA برای سرطان پروستات در دسترس برای این ژن خاص وجود دارد
- یک درمان معتبر FDA وجود دارد که برای نوع دیگری از سرطان (ریه، کلیه، ملانوم و غیره) کار می کند و ممکن است فعالیت ضد سرطانی در سرطان پروستات با این اختلالات خاص ژن داشته باشد.
- عوامل جدیدی برای این اختلالات خاص ژنتیکی در آزمایشات بالینی یا در سرطان پروستات و یا نوع دیگری از سرطان مورد ارزیابی قرار می گیرند. بیماران مبتلا به این نوع جهش ممکن است نسبت به این عامل خاص با توجه به حالت شناخته شده عامل عامل پاسخ دهند.
با اشاره به موارد فوق در عمل، نتایج دو اولا به بیماران کمک زیادی نخواهند کرد. به طور خاص، با توجه به نتیجه دوم، اکثر بیماران که تحت آزمایش ژنتیک برای سرطان پروستات قرار دارند، در حال حاضر گزینه های درمان تایید FDA مرتبط با سرطان پروستات را از بین می برند. نتایج سوم و چهارم آنهایی هستند که ممکن است به نوع درمان اشاره داشته باشند که در غیر این صورت در پس زمینه بسیاری از گزینه های غیرقابل توجه مورد توجه قرار می گیرد.
مایه تاسف است که پروفیل ژن بیل هرگز نمیتواند با وجود تلاشهای ما به دست آید. تأثیر مکینیست بر طول عمر و کیفیت زندگی او واقعا شگفت انگیز بود. در این نقطه، ما نمی دانیم که آیا پاسخ عالی او به علت سوء استفاده از GNAS، ژن دیگر یا ترکیب خاص ژن ها رخ داده است. با این حال، در حال حاضر با دسترسی آسان اطلاعات ژنتیکی از طریق آزمایش خون با Guardant360، ما قادر خواهیم بود بدانیم که کدام درمان ها احتمالا موجب پاسخ سرطانی بر اساس مشخصات ژنتیکی خاص بیمار می شوند.