انتخاب بهترین درمان سرطان پروستات برای شما

از آنجاییکه سه دسته مختلف خطر ابتلا به سرطان پروستات تازه تشخیص داده می شوند، درمان کم، متوسط ​​و باکیفیت بالا متفاوت است. به طور کلی، رویکرد ما این است که توصیه های فعال برای بیماران کم خطر، ایمپلنت بذر را برای مردان مبتلا به بیماری خطر متوسط ​​و ایمپلنت بذر اضافه کنیم و علاوه بر درمان اضافی برای مردان در رده های پر خطر . این تصمیمات بر مبنای تحقیقاتی انجام شد که نتایج بین درمان های مختلف را مقایسه می کرد.

جراحی یا پرتو پرتو؟

با این حال، بسیاری از متخصصان مخالف هستند به طور سنتی، فقط دو نوع از گزینه های درمانی، جراحی یا پرتو پرتو توسط جراحان و پرتودرمانی، پزشکان که به طور کلی مردان مبتلا به سرطان پروستات را مدیریت می کنند. نظارت فعال یا دانه های رادیواکتیو، که همچنین به عنوان براکی درمان شناخته می شوند، اغلب از بحث خارج می شود.

سالهاست که تمرکز روی بحث بین جراحی و رادیو قرار گرفته است، سوال این است: "آیا یکی از گزینه های بهتر است؟" و با "بهتر"، به این معنی است: که درمان با بالاترین میزان درمان و کمترین تاثیر را بر روی ادرار و جنسی عملکرد؟

به مدت طولانی مشکوک است که جراحی و تابش نتایج مشابهی داشته باشند، اما مقایسات علمی با کیفیت به منظور تعیین اینکه آیا یکی از آنها کمی بهتر از دیگران است، وجود ندارد. بنابراین، بیماران و پزشکان به طور یکسان به استدلال عاطفی و شخصی بر تصمیم گیری آگاهانه و منطقی مبتنی بر ایدئولوژی تکیه می کنند.

با این حال، مردانی که به دنبال پاسخ هستند، اکنون با پیشرفت جدیدی مواجه هستند - انتشار یک کارآزمایی بالینی تصادفی در مقایسه با عمل جراحی، اشعه و نظارت فعال.

محاکمات تصادفی خاص هستند زیرا آنها به طور پیشفرض جواب می دهند ، با حذف حذف تعصبات، یک مشکل فراگیر با تجربیات گذشته نگر (بیش از 90 درصد از آزمایشات نسبت به عمل جراحی و تشعشع، گذشته نگر هستند).

به همین دلیل است که آزمایشهای آینده نگر به این نتیجه رسیده است که محققان باید بیماران را که مایل به درمانشان هستند انتخاب کنند. در محاکمه مورد بحث در زیر، مردان مجبور به صورت شفاهی "قرعه کشی" برای تعیین افرادی که تحت عمل جراحی، تابش و یا نظارت در یک فرایند به نام "تصادفی".

در حال حاضر مطالعات گذشته نگر متعددی وجود دارد که تلاش دارد مقادیر نتایج رادیواکتیو و جراحی را مقایسه کند. با این حال، آنها با بسیاری از عوامل مخدوش آلوده می شوند، یک مثال از سن نابرابر بیماران است. به طور معمول، مردان جوان تر به جراحی اختصاص داده می شوند و مردان مسن با تابش اشباع می شوند.

مقایسهای مانند اینها ناعادلانه هستند، زیرا شناخته شده است که مردان جوان، نتایج مهمتری را صرف نظر از نوع درمان دارند. تا کنون، از آنجا که تنها "داده های علمی" داده های گذشته نگر از گروه های نابرابر به دست آمده است، پزشکان هر گونه مطالعه گذشته نگر را انتخاب کرده اند، حمایت از تعصب شخصی خود را برای دفاع از موقعیت که یک درمان برتر از دیگری است.

نظارت فعال

پس چرا هیچ داده آینده ای در مقایسه با جراحی، تابش و نظارت فعال وجود ندارد؟ اول، چنین آزمایشاتی بسیار گران است صدها نفر از مردان باید بیش از 10 سال تحت نظارت باشند.

دوم، پیدا کردن مردانی که تمایل دارند برای انتخاب درمان انتخاب شوند دشوار است. سوم، از آنجا که محاکمه به مدت طولانی برای بالغ شدن، طراحی چنین آزمایشی نیاز به درخشندگی چشمگیر دارد تا اطمینان حاصل شود که سوال به وسیله محاکمه پاسخ 15 سال آینده را در بر می گیرد.

همانطور که سخت به عنوان تصادفی، محاکمه آینده نگر برای تامین مالی و انجام، آنها به شدت مورد نیاز است. عدم وجود محاکمات تصادفی تقریبا همیشه منجر به اختلاف و عدم تصمیم گیری می شود. بدون اطلاعات قطعی، انتخاب درمان به طور عمده با ملاحظات مالی به پایان می رسد - درمان که بهترین می شود محبوب ترین می شود.

بنابراین انتشار اخیر چندین مطالعه تصادفی که مستقیما مقایسه نتایج درمان جراحی، اشعه و نظارت فعال را در واقع تاریخی است. این ها رویدادهای برجسته ای هستند که ما را قادر می سازند تا در نهایت بدانند.

در سپتامبر 2016 مجله پزشکی نیوانگلند مقاله ای با عنوان «نتایج 10 ساله پس از نظارت، جراحی یا پرتودرمانی برای سرطان پروستات محلی» منتشر کرد. در این محاکمه، 1650 مرد به طور تصادفی به مراقبت، جراحی یا تابش اختصاص داده شده و به مدت ده سال دنبال شدند. نوع مردانی که در محاکمه شرکت کردند، معمولی از مردی است که با تشخیص بیماری PSA با بیماری زودرس تشخیص داده می شود. سن متوسط ​​آنها 62 سال بود. متوسط ​​PSA 4.8 بود.

سه چهارم مردان در معاینه پروستات دیجیتال چیزی نداشتند و یک چهارم اختلالات قابل ملاحظه ای داشتند. اندکی بیشتر از سه چهارم مردان، نمره Gleason six بود. یک پنجم از مردان امتیاز گلیسون 7 بود و یک نفر از چهل مرد دارای نمره بالا گلیسون بود که از 8 تا 10 بود.

پس از موافقت با شرکت در این مطالعه ، مردان به جراحی فوری، پرتو فوری یا نظارت فعال اختصاص داده شدند. کسانی که به مراقبت اختصاص داده شده بود، بیماری خود را به طور منظم تحت نظارت قرار دادند تا درمان بتواند در صورت لزوم شروع شود.

در طی دوره 10 ساله مشاهده، تقریبا نیمی از مردان در معالجه تحت درمان قرار داشتند که با جراحی یا پرتودرمانی مواجه شده بودند. جالب توجه است، اکثر مردان در نظارت که برای درمان انتخاب کرده اند، به دلایل احساسی و نه منطقی انجام شده است. به عبارت دیگر، آنها تصمیم گرفتند که درمان داشته باشند، گرچه در اکثر موارد شواهدی وجود ندارد که بیماری آنها پیشرفت داشته باشد.

تمام سه گروه درمان برای مرگ و میر ناشی از سرطان پروستات مورد بررسی قرار گرفتند. پس از گذشت ده سال، 17 مورد مرگ و میر ناشی از سرطان پروستات به طور مساوی در سه گروه وجود داشت-1 درصد در هر گروه-در حالی که 169 مرگ ناشی از علل دیگر در کنار سرطان پروستات رخ داده است. نه نفر از 17 مرگ و میر در بیماران مبتلا به نمره Gleason 7 بود یا بالاتر. مرگ و میر در 8 مرد با Gleason 6 گزارش شد اما از آنجایی که این آزمایش سالها پیش طراحی شده بود، تشخیص بر روی بیوپسی تصادفی به جای تصویربرداری با MRI چند پارامتری متکی بود. مطالعات متعددی به وضوح نشان داده اند که بیوپسی تصادفی از بیماری MRI خیلی بیشتر از MRI ​​چند پارامتری رنج می برد.

مهمترین کار این محاکمه این بود که در میان هر سه گروه، میزان مرگ و میر در 10 سال گذشته تفاوت نداشت.

از مطالعه خارج شوید

بنابراین با توجه به اطلاعات جدید و قابل اطمینان، میزان مرگ و میر ده ساله به لحاظ آماری یکسان است، اینکه آیا بیمار جراحی، پرتو یا نظارت فعال را انتخاب می کند. در مورد کیفیت زندگی چیست؟ یک مقاله همراه در یکی از موارد فوق نیز در روزنامه New England Journal در همان روز منتشر شده است، که گزارشات کیفیت زندگی را برای هر یک از سه درمان مربوط به عملکرد جنسی و ادراری گزارش کرده است. با توجه به عملکرد جنسی، دو سوم مردان در مطالعه قبل از دریافت درمان توانستند. پس از یک سال، درصد افرادی که توانایی خود را حفظ کرده بودند، به عنوان مثال، دارای نعوظ بودند "به اندازه کافی برای مقاربت"، به شرح زیر است:

• نظارت فعال 49 درصد است
• پرتو تابشی خارجی = 38 درصد
• پروستاتکتومی رادیکال = 15 درصد

یک سال پس از اتمام مطالعه، مردان نیز درباره وجود یا عدم وجود نشت ادراری که نیاز به استفاده از پدال دارند، مورد سوال قرار گرفتند. یک درصد از مردان استفاده از پدال ها را قبل از شروع مطالعه گزارش کردند. مشکلات ناشی از ادرار کردن بیش از حد شبانه در هر سه گروه مشابه بود و پس از درمان نیز باقی ماند. پس از یک سال، درصد کسانی که از پد استفاده می کردند عبارت بودند از:

• مراقبت های ویژه = 4 درصد
• تابش خارجی تابشی = 4 درصد
• پروستاتکتومی رادیکال = 26 درصد

با ترکیب نتایج دو آزمایش فوق، اکنون می توانیم در مورد اینکه کدام درمان دارای بالاترین میزان درمان با کمترین میزان عوارض جانبی است، پاسخ داده می شود. جراحی، اشعه و مراقبت های فعال همه دارای یک نتیجه بقا هستند، اما مراقبت های فعال با کمترین میزان عوارض جانبی مواجه می شوند .

یکی از معضلات در مورد بازوی مراقبتی فعال در تحقیقات فوق این بود که پیشرفت سرطان، یعنی میزان شیوع متاستاز در مردان مبتلا به جراحی یا تشعشع نسبت به مردان که تحت نظارت بودند، کمتر بود (13 در مقابل 16 در مقابل 33 نفر). بنابراین، اگر کیفیت زندگی را به طور کامل نادیده بگیریم و "نرخ درمان" را به عنوان "آزادی از پیشرفت سرطان" تعریف کنیم، به جای "زنده ماندن"، گروه مراقبت کمی بدتر از گروه جراحی یا تشعشع، بدون هیچ گونه تفاوت بین جراحی و اشعه .

با این حال، همانگونه که در بالا ذکر شد، یک مشکل با تفسیر محاکمات که 15 تا 20 سال پیش طراحی شده بود، این است که آنها به تکنولوژی بالقوه منسوخ متکی هستند. میزان درمان جراحی و اشعه در طی 15 سال گذشته بسیار کوچک بوده است.

با این وجود، تکنولوژی مانیتورینگ برای مردان در نظارت فعال، با ظهور تصویربرداری دقیق با MRI چند پارامتری ، بسیار بهبود یافته است . تصویربرداری مدرن به شدت خطر ابتلا به بیماری بالقوه نامطلوب از دست رفته را کاهش می دهد، یک مشکل رایج مرتبط با نظارت است که متکی بر نظارت با بیوپسی های تصادفی است. امروزه تکنولوژی چند پارامتری MRI میتواند طبقه بندی دقیق را برای کاهش خطر ابتلا به سرطان در مردان که خواستار پیگیری مراقبتهای فعال هستند، تضمین کند.

ایمپلنت های رادیواکتیو

یکی دیگر از پیشرفت های تکنولوژیکی قابل توجه این است که کاشت بذر رادیواکتیو باعث افزایش میزان بهبودی نسبت به تابش پرتوهای استاندارد می شود. در یک تحقیق برجسته دیگر که اخیرا منتشر شده است، مقایسه نتایج حاصل از تابش به تنهایی در برابر تشعشع و همچنین یک ایمپلنت بذر، نرخ درمان با کاشت بذر به طور قابل توجهی بالاتر است. همه مردان در این محقق نوعی بیماری نامطلوب سرطان پروستات با خطر متوسط ​​و خطرناک داشتند.

پنج سال پس از درمان، میزان درمان برای اشعه به تنهایی 84 درصد بود در حالی که میزان درمان برای اشعه و دانه ها 96 درصد بود. بعد از نه سال، مزیت بذرها حتی بیشتر شد. بدون بذر، میزان درمان تنها 70 درصد بود در حالی که 95 درصد از مردان که ترکیبی از تابش و دانه بودند، درمان می شدند.

واضح است که ایمپلنت بذر به میزان قابل توجهی بهبود می یابد. یک محاکمه جدید دیگر وجود دارد که بررسی میکند که ایمپلنتهای بتنی خود را بدون هیچگونه تابش پرتو به چه نکاتی میپردازند. این آزمایش 558 مرد را به صورت تصادفی بین رادیو و بذر در مقابل دانه ها مورد آزمایش قرار داد. میانگین نمره Gleason 7 بود و PSA به طور کلی کمتر از 10 بود. پنج سال پس از درمان، میزان درمان در هر دو گروه 85 و 86 درصد بود.

با این حال، اثرات جانبی بلند مدت تنها با بذر کمتر بود، 7 درصد و 12 درصد از مردان ترکیبی از آنها بود. این آزمایش نشان می دهد که تابش اضافه شده به بذر غیر ضروری و سمی تر از تابش های بذر است.

تفسیر داده ها

شما باید به عنوان یک بیمار از این اطلاعات دور شوید؟ با توجه به 3 دسته از سرطان پروستات، برای کسانی که به مشخصات مناسب می باشند، نظارت فعال به طور کلی بهترین گام اولیه برای مردان مبتلا به بیماری های کم خطر است. این کمترین عوارض جانبی و نتیجه مرگ و میر همانند افرادی است که جراحی یا اشعه را انتخاب می کنند. اکنون ما یک روش دقیق برای اسکن کردن این مردان برای بیماری با کیفیت بالا با MRI چند پارامتری، نظارت فعال را گزینه ای حتی جذاب تر می کند.

مردان مبتلا به سرطان پروستات با خطر متوسط ​​و شدید باید با یک ایمپلنت بلافاصله درمان شوند. نیاز به تابش پرتوهای تکمیلی باید جدی مورد سوال قرار گیرد. در حال حاضر با داده های معتبر برای حمایت از این رویکردهای کمتر تهاجمی، هر دو عدم اطمینان و مخوف اطراف انتخاب درمان می تواند به شدت کاهش می یابد.

> منابع:

> انجمن سرطان آمریکا. نرخ زنده ماندن برای سرطان پروستات.

> Cooperberg MR. نظارت طولانی مدت برای سرطان پروستات: پاسخ ها و سوالات. J Clin Oncol. 2015؛ 33 (3): 238-40.

> Hamdy FC، Donovan JL، Lane JA و همکاران. نتایج 10 ساله پس از نظارت، جراحی، یا پرتودرمانی برای سرطان پروستات محلی. N Engl J Med. 2016