نظارت فعال، جراحی، یا تابش؟ آنچه که مطالعات می گویند
با توجه به نبود مطالعات تطبیقی به خوبی طراحی شده، انتخاب درمان برای سرطان پروستات بسیار بحث برانگیز بوده است. با این حال، در اکتبر سال 2016، دو مقاله برجسته منتشر شده در مجله پزشکی نیوانگلند گزارش ده ساله از 1643 داوطلب جسورانه که به خودشان اجازه می دادند به صورت تصادفی (به همان شکل "رسم") به درمان با جراحی، تابش یا فعال نظارت
در اولین مطالعه، نتایج 10 ساله زنده ماندن، در حالی که مطالعه دوم، همراه با استفاده از پرسشنامه برای مقایسه نتایج کیفیت زندگی استفاده شد. اولا، ما درباره ی مسئله بقا صحبت خواهیم کرد. سپس ما در مورد کیفیت مفاهیم زندگی بحث خواهیم کرد.
اهمیت طراحی مطالعه
پیدا کردن داوطلبان برای شرکت در درمان به طور تصادفی اختصاص داده شده، به جای انتخاب درمان خود، سخت است برای رسیدن به. جای تعجب نیست که این تنها مطالعه ای است که تا به حال از این نوع منتشر شده است. با این وجود، تصدیق شدن ضروری است تا اطمینان حاصل شود که بیماران در هر یک از سه گروه به طور مساوی سالم و دارای نوع معادل سرطان پروستات هستند. بدون اطمینان از همبستگی بین گروه ها، نتایج مطالعه غیر قابل اعتماد خواهد بود.
مقایسه خودتان با مطالعه
ارزش اصلی یک مطالعه تصادفی این است که بیماران مبتلا به سرطان تازه تشخیص داده می توانند اطلاعات دقیق در مورد نحوه مقایسه سه روش رایج ترین درمان را بدست آورند.
با این حال، برای مقایسه دقیق، مشخصات بیمار باید شبیه بیماران است که در مطالعه شرکت داشته باشند. بنابراین، اجازه دهید مشخصات شرکت کنندگان را بررسی کنیم. سن آنها بین 50 تا 69 سال بود که میانگین سنی آنها 62 سال بود. متوسط PSA 4.6 بود. در یک چهارم مردان، دکتر با انگشت خود می تواند با یک گره در پروستات احساس کند.
9 نفر از 10 نفر مردان دارای PSA کمتر از 10 بودند (هرچند تعداد کمی از بیماران مبتلا به PSA بین 10 تا 20 بود). سه چهارم مردان دارای Gleason 3 + 3 = 6 بودند، یک پنجم Gleason 7 داشتند و یکی از پنجاه نفر از مردان، Gleason دارای نمرات 8 تا 10 بود.
نظارت با نظارت فعال
نظارت بر هر چیزی به نام "سرطان" با بیماران و پزشکان به طور یکسان نشسته است. این یک ایده نسبتا جدید است و روش هنوز در حال تکامل است. روش نظارت در این مطالعه تقریبا به طور انحصاری بر روی PSA متکی بود. استفاده از بیوپسی های پیگیری یا تصویربرداری با MRI چند پارامتر توصیه نمی شد که طبق استانداردهای امروز غیر معمول است. در طی 10 سال مطالعه، تقریبا نیمی از مردان در گروه مراقبت جراحی یا تابش را که غیر معمول نیستند انجام دادند. فلسفه اصلی مراقبت های ویژه این است که مردان را به دقت تماشا کنید و اگر سرطان رشد می کند، قبل از گسترش سرطان درمان اعتیاد را اعمال کنید.
تأثیر درمان بر بقا
طراحی اولیه این مطالعه برای پاسخ دادن به یک سوال- بقا بود. وقتی مردان ابتدا میشنوند که سرطان دارند، بیشتر با تفکر درباره چگونگی اجتناب از مرگ و میرهای اولیه مصرف میشوند. اگر بقای اولویت باشد، این مطالعه به وضوح گزارش می دهد که رویکرد درمان هیچ تفاوتی ندارد .
در هر سه گروه نتیجه یکسان بود. تنها 10 درصد از مردان (در مجموع 17 مرد) در 10 سال اول از سرطان پروستات فوت کردند. این رقم حتی پایین تر است اگر ما در نظر بگیریم که نتیجه چه خواهد بود اگر مردان با گلیسون 7 و یا یک گره لمس کننده از مطالعه حذف شوند. در 10 سال اول، تنها 6 مرد در مردان مبتلا به گلیسون 6 و معاینه طبیعی عضلانی (شش مرد به طور مساوی در سه گروه توزیع شده بودند) وجود داشت. تأثیر درمان در مورد مرگ و میر، حداقل در طی 10 سال اول، به نظر بی معنی است.
درباره متاستاز چیست؟
اما بعد از 10 سال چطور؟
این سوال اولویت فوق العاده بالا در مردان است که فشار 70؛ مردان در 80 سالگی بیشتر از علل ناخوشایند جان می گیرند. اما این قطعا یک سوال مربوط به مردان است که در 50 سالگی خود هستند. این مطالعه گزارش می دهد که خطر ابتلا به متاستاز برای گروهی از مردان که در حال نظارت نسبت به جراحی فوری یا تابش هستند، کمی بالاتر است. به طور خاص، فقط 29 مرد، 13 نفر که عمل جراحی داشتند و 16 نفر که دارای تابش بودند، پس از 10 سال با متاستاز زندگی می کردند؛ در حالی که 33 مرد در معاينه متاستاز بودند. این در حالی است که در مقایسه با جراحی فوری و یا تابش، به 3 درصد بیشتر از متاستاز بیشتر توجه می شود. تفاوت بسیار زیادی نیست، اما مطمئنا نتیجه گیری می شود اگر شما یکی از بیچارگان در 3 درصد هستید.
تأثیر متاستاز بر زنده ماندن
از آنجا که حداقل 50 درصد مردان مبتلا به متاستاز در نهایت از سرطان پروستات می میرند، به نظر می رسد که بر اساس این مطالعه، مردان مبتلا به نظارت فعال، میزان مرگ و میر کمی بالاتر (شاید 1 تا 2 درصد بیشتر) داشته باشند از 10 تا 20 سال بعد از تشخیص رخ می دهد، در مقایسه با مردان که تحت عمل جراحی فوری یا تابش قرار می گیرند. با این حال، این واقعیت را باید با دانه ای بزرگ نمک، با توجه به اینکه روش های نظارت استفاده شده توسط معیارهای مدرن ناکافی بود. همانطور که در بالا ذکر شد، مردان تنها با PSA تماشا می کردند. آنها اسکن منظم با MRI چند پارامتری نداشتند و هیچ نمونه برداری تصادفی بر اساس برنامه ریزی انجام نشد. این بیماران تقریبا برای خودشان چسبیده بودند. با توجه به این سطح شگفت آور غفلت، میزان متاستاز افزایش تنها 3 درصد در واقع به نظر می رسد کم است.
فناوری نظارت است که به طور چشمگیری بهبود یافته است
یک دلیل قانع کننده دیگر وجود دارد که بر این باور است که میزان متاستاز بالاتر گزارش شده در این مطالعه بیش از حد خطر نظارت بر فعالیت را بیش از پیش ارزیابی می کند. مشخصات مردانی که در این مطالعه پذیرفته شده، نمونه ای از نوع مردانی است که معمولا برای نظارت فعال توصیه می شوند. بیش از یک چهارم مردان در این مطالعه نمرات Gleason از 7 یا بالاتر داشتند، یک گره لمس کننده در معاینه دیسک رکتال پروستات و یا هر دو آنها یافت شد. این نوع از سرطان نسبت به آنچه که معمولا برای نظارت توصیه می شود بسیار مؤثرتر است.
ارتقاء تکنولوژیکی با جراحی یا اشعه
قبل از اینکه ما بحث خود را درباره بقایمان بگذاریم و به بحث درباره کیفیت زندگی برسیم، من یک نظریۀ دیگر را ارائه می دهم. من روش تحقیق را با توجه به نظارت بر PSA به تنهایی به عنوان نامناسب مورد انتقاد قرار دادم. اما در مورد تکنیک های جراحی یا تابش چیست؟ آیا ما انتظار داریم نرخ درمان با استفاده از تکنولوژی 2016 نسبت به آنچه که مردان در این مطالعه دریافت کرده اند، باشد؟ جواب کوتاه، نه است. اگر چه مطالعات انجام شده در مورد جراحی رباتیک سریع تر بهبود می یابند، میزان بهبودی و میزان بهبودی جنسی و ادراری بهبودی نیافته است. با توجه به تابش پرتوهای خارجی، میزان درمان و عوارض جانبی با IMRT مدرن در همان محدوده هستند.
کیفیت زندگی اهمیت دارد اگر بقا هم باشد
پیگیری نظارت فعال تنها هنگامی که از دیدگاه کیفیت زندگی تعبیر می شود، حساس است. تنها دلیل رهایی از درمان دارویی، نگرانی خوبی است که عملکرد نرمال جنسی و ادراری به طور جدی نقض خواهد شد. اگر درمان عوارض جانبی نداشته باشد، همه می توانند درمان داشته باشند؛ مردان می توانند با زندگی خود حرکت کنند و فراتر از بررسی دوره PSA فراموش شوند. با این حال، اجازه دهید در مورد رایج ترین مشکلات مربوط به درمان، خطر ناتوانی جنسی و بی اختیاری صحبت کنیم.
پرسشنامه قبل و بعد از درمان
در مطالعه همراه با ارزیابی کیفیت زندگی، همه شرکت کنندگان در مورد عملکرد جنسی و کنترل ادراری قبل از درمان، 6 و 12 ماه پس از درمان و بعد از آن هر سال مورد سوال قرار گرفتند. در این مقایسه، جراحی به آسانی به عنوان بدترین گزینه از نظر کیفیت زندگی شناخته شد. قبل از درمان تنها 1 درصد مردان بی اختیاری ادراری داشتند و نیاز به پد های جذبی داشتند. اما 6 ماه بعد از جراحی به 46 درصد افزایش یافته و 6 سال بعد به آرامی به 17 درصد افزایش پیدا کرد. از سوی دیگر شش سال پس از تابش، تنها 4 درصد مردان نیاز به یک پدال دارند. هشت درصد از مردان در مورد مراقبت نیاز به یک پد (به یاد داشته باشید که نزدیک به 50 درصد مردان در نظارت فعال تحت جراحی تاخیر یا تشعشعات).
تأثیر درمان بر عملکرد جنسی
من فکر می کنم روش مختصر برای انتقال یافته های تحقیق در مورد عملکرد / تاثیر جنسی این است که به شما یک نقل قول مستقیم از مطالعه را ارائه دهیم:
"در ابتدا، 67 درصد مردان گزارش دادند که ناتوانی جنسی برای مقاربت به اندازه کافی برای مقاربت وجود دارد، اما 6 ماه بعد از آن به 52 درصد در گروه کنترل فعال، 22 درصد در گروه تابش و 12 درصد در گروه جراحی بود. عملکرد نابجا در گروه جراحی در تمام نقاط زمان باقی مانده بود و اگرچه در 3 سال بهبودی به 21 درصد می رسید اما این میزان در 6 سال دوباره به 17 درصد کاهش یافت. نرخ 6 ساله برای گروه تابش 27 درصد بود. نرخ در گروه نظارت فعال 41 درصد در 3 سال و 30 درصد در سال 6 بود. "
در حالی که در این مردان نسبتا سالمند، کاهش ناگزیری در عملکرد جنسی در طول زمان وجود دارد، نتایج هنوز نشان می دهد که جراحی اثر منفی بیشتری نسبت به پرتو یا نظارت فعال دارد. همانطور که در این مطالعه اشاره شد، یک سوم از مردان در این گروه سنی قبل از درمان ناتوان هستند. از آنجایی که مردان قبلا ناتوان را نمی توان با تابش ناکافی ساخت، و دیگر عوارض جانبی جدی نادر بود، به نظر می رسد انگیزه کمی برای جلوگیری از تابش در زیر گروه مردان که دارای پیش آمدی ناتوانی جنسی هستند.
نتیجه گیری از این دو مطالعات برجسته
اول، میزان بقا با نظارت فعال برابر است با جراحی فوری یا تابش تا 10 سال. برای اطمینان از میزان ایمنی و بقای بیش از 10 سال، مردان در نظر داشتن مراقبت های فعال باید حضور هر نوع بیماری گلیسون 7 یا بالاتر با یک MRI چند پارامتری را در ابتدا و سپس اسکن سالانه را رد کنند. دوم، میزان زنده ماندن با تابش معادل جراحی است اما با عوارض کمتری از ادرار و جنین. به استثنای عوارض جانبی جنسی، تابش قابل تحمل قابل تحمل است. اگر درمان لازم باشد، تشعشع راه بسیار خوبی برای درمان سرطان پروستات نسبت به جراحی است.