بدون پیش تصویب، بیمه گذار شما ممکن است پوشش را ارائه ندهد
قبل از تصویب یک مورد الزامی است که پزشک شما قبل از ارائه مراقبت از تأمین کننده خدمات بهداشتی خود، تأیید کند. بدون تأیید قبلی، ارائه دهنده بیمه بهداشت شما ممکن است پوشش یا پرداخت دارو یا عمل شما را نپردازد و شما را به پرداخت هزینه های گوناگونی از جیب خود و یا تمام هزینه ها برساند.
بعضی از بیمه گذاران بهداشتی نیاز به پیش تایید، همچنین به عنوان گواهینامه قبل از صدور گواهینامه، برای انواع خاصی از خدمات درمانی مانند جراحی و یا بازدید از بیمارستان .
این به این معنی است که شما یا دکتر شما باید قبل از دریافت مراقبت از بیمه خود، با بیمه گر خود تماس بگیرد، یا بیمه گر ممکن است آن را پوشش ندهد. همه خدمات نیازی به پیش تصویب نیست، اما اگر شک دارید، بهتر است قبل از دریافت هر نوع مراقبت های بهداشتی، با شرکت بیمه تماس بگیرید.
همچنین شناخته شده به عنوان: قبل از صدور گواهینامه. مفهوم پیش تصویب بسیار شبیه به اجازه قبلی است .
دلایل متعددی وجود دارد که یک تامین کننده بیمه درمانی نیاز به پیش تایید دارد.
1. خدمات یا دارو که درخواست می کنید، از نظر پزشکی ضروری است .
2. سرویس یا دارو به دنبال توصیه های روزانه برای مشکل پزشکی که با آن برخورد دارید.
3. دارو بهترین گزینه برای درمان بیماری شما است. به عنوان مثال، دارو C (ارزان) و دارو E (گران) هر دو شرایط شما را درمان می کند. اگر پزشک شما داروی E را تجویز کند، برنامه بهداشت شما ممکن است بخواهد بداند که چرا دارو C هم درست کار نخواهد کرد. اگر شما می توانید نشان دهید که داروی E یک گزینه بهتر است، ممکن است از قبل مجاز باشد. اگر هیچ دلیل پزشکی برای اینکه چرا داروی E بر روی دارو C ارزان تر انتخاب شده باشد، برنامه بهداشت شما ممکن است مجاز به اعطای مواد مخدر باشد.
4. خدمات تکراری نیست. این نگرانی است که متخصصین متعدد در مراقبت شما دخیل هستند. به عنوان مثال، دکتر ریه شما ممکن است یک سیتی اسکن قفسه سینه را سفارش دهد، و متوجه نیست که فقط دو هفته پیش، سیتی سیتی را که توسط دکتر سرطان سفارش داده بود، انجام دادید. در این حالت، بیمه گذار شما اسکن دوم را قبل از آن مجاز نخواهد داشت تا مطمئن شود که پزشک ریه شما اسکن شما را دو هفته پیش دیده است و معتقد است اسکن اضافی لازم است.
5. یک سرویس در حال انجام یا مقدماتی در واقع به شما کمک می کند. به عنوان مثال، اگر مدت سه ماه در حال درمان فیزیوتراپی هستید و درخواست سه ماهه مجوز دارید، آیا فیزیوتراپی واقعا کمک می کند؟ اگر پیشرفت آهسته و قابل اندازه گیری انجام می دهید، ممکن است سه ماه دیگر نیز از قبل مجاز باشد. اگر هیچ پیشرفتی در کار نیست و یا اگر PT در واقع شما را بدتر می کند، برنامه بهداشت شما ممکن است جلسات PT دیگر را مجاز نگذارد تا با پزشک خود صحبت کند تا بهتر درک کند که چرا او سه ماه دیگر فکر می کند PT به شما کمک خواهد کرد.