شرکت های بیمه از مجوز قبلی برای نگهداری هزینه های مراقبت های بهداشتی در چک استفاده می کنند
مجوز قبلی لازم است که پزشک شما قبل از تجویز یک دارو خاص برای شما یا انجام یک عملیات خاص از تأمین کننده مراقبت های بهداشتی خود تأیید کند. بدون تأیید قبلی، ارائه دهنده بیمه بهداشت شما ممکن است پوشش یا پرداخت دارو یا عمل شما را نپردازد و شما را به پرداخت هزینه های گوناگونی از جیب خود و یا تمام هزینه ها برساند.
چرا بیمه های بهداشتی نیاز به مجوز قبلی دارند؟
دلایل متعددی وجود دارد که یک تامین کننده بیمه درمانی نیاز به اجازه قبلی دارد. بیمه درمانی شما با استفاده از یک درخواست مجوز قبلی به عنوان راهی برای نگهداری هزینه های مراقبت های بهداشتی در چک می باشد. این می خواهد مطمئن شود که:
- خدمات یا دارو که درخواست می کنید، از نظر پزشکی ضروری است .
- این سرویس یا دارو به توصیه های روزانه شما برای مشکل پزشکی که با آن برخورد دارید، پیروی می کند.
- این دارو گزینه ای مناسب برای درمان بیماری شماست. به عنوان مثال، دارو C (ارزان) و دارو E (گران) هر دو شرایط شما را درمان می کند. اگر پزشک شما داروی E را تجویز کند، برنامه بهداشت شما ممکن است بخواهد بداند که چرا دارو C هم درست کار نخواهد کرد. اگر شما می توانید نشان دهید که داروی E یک گزینه بهتر است، ممکن است از قبل مجاز باشد. اگر هیچ دلیل پزشکی برای اینکه چرا داروی E بر روی دارو C ارزان تر انتخاب شده باشد، برنامه بهداشت شما ممکن است مجاز به اعطای مواد مخدر باشد.
- این سرویس تکراری نیست این نگرانی است که متخصصین متعدد در مراقبت شما دخیل هستند. به عنوان مثال، دکتر ریه شما ممکن است یک سیتی اسکن قفسه سینه را سفارش دهد، و متوجه نیست که فقط دو هفته پیش، سیتی سیتی را که توسط دکتر سرطان سفارش داده بود، انجام دادید. در این حالت، بیمه گذار شما اسکن دوم را قبل از آن مجاز نخواهد داشت تا مطمئن شود که پزشک ریه شما اسکن شما را دو هفته پیش دیده است و معتقد است اسکن اضافی لازم است.
- یک سرویس در حال انجام یا مقدماتی در واقع به شما کمک می کند. به عنوان مثال، اگر مدت سه ماه در حال درمان فیزیوتراپی هستید و درخواست سه ماهه مجوز دارید، آیا فیزیوتراپی واقعا کمک می کند؟ اگر پیشرفت آهسته و قابل اندازه گیری انجام می دهید، ممکن است سه ماه دیگر نیز از قبل مجاز باشد. اگر هیچ پیشرفتی در کار نیست و یا اگر PT در واقع شما را بدتر می کند، برنامه بهداشت شما ممکن است جلسات PT دیگر را مجاز نگذارد تا با پزشک خود صحبت کند تا بهتر درک کند که چرا او سه ماه دیگر فکر می کند PT به شما کمک خواهد کرد.
در واقع، یک مورد از پیش نیازهای مجوز، یک روش برای ارایه مراقبت های بهداشتی است . برنامه سلامتی شما دسترسی مستمر به مواد مخدر و خدمات گرانقیمت را اعطا می کند، و مطمئن شوید تنها افرادی که این داروها یا خدمات را دریافت می کنند افرادی هستند که برای آنها مواد مخدر یا خدمات مناسب است.
ACA (Obamacare) و مجوز قبلی
قانون مراقبت مقرون به صرفه، که در سال 2010 به امضاء رسانده شده (و با رعایت لغو و جایگزینی تحت اداره Trump )، به بیمه گران اجازه می دهد تا از اجازه قبلی به عنوان راهی برای کنترل هزینه ها و اطمینان از اینکه بیماران دریافت درمان موثر را ادامه دهند.
اما برنامه های بهداشتی غیر از پدر و مادر را از داشتن مجوز قبلی برای دیدن یک OB-GYN ممنوع کرده و بیماران را مجبور می کند تا خود مراقبت اولیه خود را (از جمله متخصصان اطفال یا OB-GYN) انتخاب کنند.
همچنین برنامه های بهداشتی را مجاز به درخواست مجوز قبلی برای مراقبت اورژانس در بیمارستان خارج از شبکه می داند.
به روز شده توسط لوئیس نوریس.
> منبع:
> مراکز خدمات Medicare و Medicaid. مرکز اطلاعات مصرف کننده و نظارت بر بیمه. قانون مراقبت مقرون به صرفه جدید لایحه حقوق بیمار.