بیمه گران شبکه های گوناگون را به عنوان یک معیار صرفه جویی در هزینه معرفی کرده اند
اکثر ما به این ایده که برنامه بیمه درمانی خصوصی دارای شبکه های ارائه دهندگان است استفاده می شود. حامل های بیمه برای ایجاد یک شبکه ارائه دهنده مذاکره قراردادها با پزشکان و بیمارستان های خاص می کنند و سیاست گذاران معمولا باید مراقبت از ارائه دهندگان در شبکه را دریافت کنند (برنامه های عمومی مانند Medicaid و Medicare همچنین ارائه دهندگان شرکت کننده هستند؛ اکثر ارائه دهندگان با Medicare مشغول به کار هستند، بسیاری از Medicaid را قبول می کنند، اکثر پزشکان Medicaid را می پذیرند).
PPOs به طور کلی به بیماران اجازه می دهد تا ارائه دهندگان خارج از شبکه را ببینند، اما حداکثر حداکثر حداکثر ممکن است از حد مجاز برای مراقبت در شبکه باشد. PPOs معمولا حداکثر ظرفیت خارج از جیب را برای مراقبت دریافت شده خارج از شبکه دو برابر می کند، هرچند برای سازمان های حرفه ای PPO نیز برای دسترسی غیرمستقیم از جیب غیرمستقیم برای خدمات خارج از شبکه (به عنوان مثال، اگر شما خارج از شبکه می شوید ممكن است مبلغی را برای هزینه كافی برای شما كسر ننماید).
HMOs و EPOs عموما به بیماران نیاز دارند تا از ارائه دهندگان در شبکه استفاده کنند و در همه موارد مراقبت از شبکه را پوشش ندهند، مگر اینکه یک اورژانس باشد.
شبکه های سه گانه
شبکه های چندسطحی در سقوط سال 2015، زمانی که Horizon Blue Cross Blue Shield از شبکه های مختلف Omnia در نیوجرسی برنامه ریزی کرد، توجه مردم را جلب کرد. در ایلینوی، Land of Lincoln Health (ACA-created CO-OP) همچنین از شبکه های مختلف استفاده می کند و در بازارهای فردی و گروهی در بسیاری از مناطق دیگر نیز موجود است.
اساسا، شبکه های چندگانه، حامل های بیمه درمانی را قادر می سازند شبکه عمومی خود را نسبتا بزرگ نگه دارند، در حالی که به طور موثر محدود کردن اکثر اعضا به یک شبکه بسیار کوچکتر، اما انتخاب به عضو است.
با استفاده از شبکه های گوناگون، اعضا هزینه های پایین تر از جیب را پرداخت می کنند زمانی که آنها یک ارائه دهنده را در سطح شبکه بالا ببینند.
آنها می توانند سرویس دهندگان را در ردیف شبکه های پایین تر ببینند، اما در صورت انجام این کار، هزینه های بیشتری را در اختیار دارند.
محدودیت های ACA در هزینه های خارج از جیب هنوز در صورتی که بیمار تصمیم به دیدن ارائه دهنده ای که در شبکه است، اما نه در سطح بالا، اعمال می شود. تا زمانی که ارائه دهنده در شبکه برنامه باشد، هزینه های بیمار برای مزایای بهداشتی ضروری در طول سال، از حد مجاز ACA (برای سال 2016، 6،850 دلار برای یک فرد و 13،700 دلار برای یک خانواده و برای سال 2017 تجاوز نمی کند) ، آن را به $ 7،150 برای یک فرد افزایش یافته و $ 14،300 برای یک خانواده افزایش یافته است ).
و این طرح می تواند همان حداکثر از جیب را برای خدمات دریافت شده از سطح بالا ارائه دهندگان شبکه تحمیل کند (در اینجا یک مثال از Horizon Blue Cross Blue Shield در نیوجرسی وجود دارد - صرف نظر از این که آیا بیماران از اولویت یا اولویت دو ارائه دهنده استفاده می کنند، حداکثر سالانه خارج از جیب هنوز هم یکسان است).
اما بیمارانی که ارائه دهندگان برتر را انتخاب می کنند، در هزینه های بدون جیبی هر بار هزینه مراقبت دریافت می کنند (به عنوان مثال، 15 دلار برای دیدن دکتر به جای 30 دلار، یا یک کپی برای دیدن یک دکتر به جای نیاز به مستمری بگیر و حق بیمه را بپردازید و یا به جای اینکه مبلغ 2500 دلار کسر شود، مجددا پرداخت نکنید). برای بیمارانانی که در طول سال حداکثر حداکثر حداکثر ظرفیت برنامه در نظر گرفته نمی شوند، انگیزه قابل توجهی برای استفاده از پزشکان و بیمارستان ها در سطح بالا شبکه وجود دارد.
شبکه های چند سطحی جدید نیستند
شبکه های چند گانه جدید نیستند؛ آنها پیش از ACA پیش رفته اند و مدت هاست که یکی از برنامه های استراتژی های استراتژی برای مبارزه با هزینه های افزایش یافته است. برنامه Omnia Horizon BCBS در نیوجرسی حدود 15٪ ارزان تر از برنامه های مشابه Horizon در سال 2015 است که از یک شبکه چند لاین استفاده نمی کند. جای تعجب نیست، حق بیمه های پایین تر در مورد برنامه های شبکه های گوناگون برای مصرف کنندگان و کارفرمایان جذاب است.
تعیین سطوح
بیمه های درمانی می توانند از معیارهای مختلفی استفاده کنند تا مشخص شود که چه پزشکان و بیمارستان ها در چه سطحی قرار دارند. به طور کلی، رتبه بندی کیفیت و هزینه بهره وری استفاده می شود، هر چند ارائه دهندگان سطح بالا نیز موافقت می کنند نرخ های بازپرداخت پایین تر از بیمه گر بهداشت را در تجارت برای این واقعیت که تقریبا مطمئنا حجم بالاتری از بیمار را به عنوان یک ارائه کننده سطح بالاتر دریافت می کنند، قبول می کنند.
اما زمانی که مشخص نیست که چه حاملهای متریک برای تعیین پزشکان و بیمارستان ها در ردیف بالاترین آرزو به کار می رود، می تواند اختلاف نظر وجود داشته باشد. در نیوجرسی، قانون گذاران درگیر شده اند و چندین مقررات برای معرفی شبکه های گوناگون و شفافیت از نظر ارائه دهندگان به لایه های مختلف معرفی شده اند. نیمی از بیمارستان های دولتی در رده دوم (یعنی رده های غیر ترجیح داده شده) تحت طراحی شبکه Omnia شرکت BCBS قرار گرفتند و از این رو درک نمی کنند.
قانونگذاران و مدافعان مصرف کننده نیز نگران هستند که بیمارستان ها در سطوح غیر منصفانه می توانند به علت کاهش حجم بیمارانی که در معرض تلفات مالی هستند (از آنجا که بیماران بیمارستان های سطح اول را انتخاب کنند تا از هزینه های پایین تر از جیب) و این امر به نوبه خود سبب آسیب رساندن به مصرف کنندگان نزدیک بیمارستان های رده 2 می شود؛ به ویژه هنگامی که بیمارستان های مورد نظر "بیمارستان های ایمنی" هستند که معمولا تعداد قابل توجهی از بیماران کم درآمد و بیمه نشده را مشاهده می کنند.