رکورد سلامتی الکترونیکی (EHR)، ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی را قادر می سازد تا به طور موثر مراقبت از بیمار از طریق مستند سازی، ذخیره، استفاده و به اشتراک گذاری سوابق بیمار، مراقبت از بیمار را انجام دهد. قبل از ظهور پرونده سلامت الکترونیکی، پزشکان از فرم SOAP به عنوان روش دقیق اسناد استفاده کردند.
1 -
پرونده سلامت الکترونیکییک پرونده پزشکی یک مدارک منظم از تاریخ پزشکی و مراقبت از بیمار است. این معمولا حاوی اطلاعات سلامت محافظت شده بیمار (PHI) است که شامل اطلاعات شناسایی، تاریخچه سلامت، یافته های آزمایش پزشکی و اطلاعات صورتحساب است. یک پرونده پزشکی معمول شامل:
- جمعیتی بیمار
- اطلاعات مالی
- فرم های موافقت و مجوز
- تاریخ درمان
- نکات پیشرفت
- سفارشات و نسخه های پزشک
- مشورت می کند
- گزارش آزمایشگاه
- گزارش های رادیولوژی
- یادداشت های پرستاری
- لیست دارویی
- اطلاعیه HIPAA درباره حریم خصوصی
بخشی از پرونده پزشکی که از قالب SOAP استفاده می کند، بخش یادداشت پیشرفت است. SOAP مخفف Subjective، Objective، Assessment، Plan می باشد. فرمت SOAP همچنان می تواند با رکورد سلامتی الکترونیکی مورد استفاده قرار گیرد همانطور که با پرونده های پزشکی سنتی مورد استفاده قرار می گیرد.
2 -
S برای Subjective استS برای Subjective است
یادداشت های ذهنی مربوط به ایده ها و احساسات بیمار در مورد چگونگی مشاهده وضعیت سلامتی و یا برنامه درمان آنها می باشد. این اطلاعات باید بر مبنای پاسخ بیمار به سوالات مربوط به برنامه های درمان یا بیماری های جاری ثبت شود.
اطلاعات ذهنی شامل موارد زیر است:
- تاریخ پزشکی گذشته
- تاریخچه بیماری فعلی
- بررسی علائم
- تاریخ اجتماعی
- سابقه خانوادگی
3 -
O برای هدف استO برای هدف است
یادداشت های هدف مربوط به علائم حیاتی بیمار، تمام اجزای معاینه فیزیکی و نتایج آزمایشگاه ها، اشعه X و سایر آزمایشات انجام شده در طی مراجعه بیمار می باشد.
اطلاعات هدف شامل موارد زیر است:
- دما، فشار خون، ضربان قلب و تنفس
- ظاهر عمومی
- اندام های داخلی، اندام ها و شرایط اسکلتی عضلانی
- شرایط عصبی و روانی
- اطلاعات دیگر بر اساس تخصص
4 -
A برای ارزیابی استA برای ارزیابی است
یادداشت های ارزیابی یکپارچه اطلاعات ذهنی و عینی را به همراه می آورد که در نتیجه وضعیت سلامتی، شیوه زندگی یا تشخیص بیمار است. ارزیابی شامل یک مرور کلی از پیشرفت بیمار از زمان آخرین بازدید از چشم پزشک است.
اطلاعات ارزیابی شامل:
- علائم اصلی و تشخیص
- پیشرفت بیمار
- تشخیص های افتراقی
- شرح اصلی بیمار و شرایط ارائه شده
5 -
P برای برنامه استP برای برنامه است
یادداشت های برنامه مربوط به دوره عمل به عنوان یک نتیجه از یادداشت های ارزیابی است. یادداشت برنامه شامل مواردی است که پزشک در نظر دارد انجام دهد و یا بیمار را به انجام درمان برای درمان بیمار یا نگرانی های خود بسپارد. این شامل مستند سازی سفارشات پزشک برای انواع خدمات ارائه شده به بیمار می شود.
اطلاعات برنامه شامل موارد زیر است:
- آزمایش آزمایشگاهی
- خدمات رادیولوژی
- روش ها
- اطلاعات ارجاع
- نسخهها یا داروهای OTC
- آموزش بیمار
- تست های دیگر
6 -
استفاده از SOAP برای جلوگیری از خطاهای پزشکیدلایل زیادی وجود دارد که چرا خطاهای پزشکی در دفتر پزشکی رخ می دهد. اکثر شیوه ها یک سیستم دارند و یا باید یک سیستم برای جلوگیری از اشتباهات رخ دهد، اما ارتباط ضعیف دلیل شماره 1 است که خطاهای پزشکی زمانی رخ می دهد که یک سیستم در محل قرار داشته باشد. کارکنان بخش پزشکی، پرستاران و پزشکان باید اهمیت مستندات را که بهترین راه برای برقراری ارتباط با بیمار هستند، درک کنند.
مستند سازی نه تنها شامل علائم، تشخیص، مراقبت، درمان و دارو است، بلکه مشکلات و خطرات مربوط به اطلاعات بهداشتی و ایمنی می تواند در جلوگیری از خطاهای پزشکی موثر باشد. به یاد داشته باشید که اشتباهات قبلی و حتی نگرانی های بیمار را نیز ذکر کنید. همه اشتباهات قابل اجتناب نیست، اما وقتی که اطلاعات به درستی مستند شده باشند، متخصصان مراقبت های بهداشتی قادر به شناسایی و تصحیح اشتباهات قبل از وقوع یک رویداد پزشکی نامطلوب هستند.
پرونده های ناقص یا نادرست بیمار و تخریب ارتباطات می تواند پیامدهای جدی برای دفتر پزشکی و بیماران آن داشته باشد. یک بخش حیاتی از اطلاعات که ارتباطی ندارد، می تواند نتایج فاجعه آمیز داشته باشد. اگر چه برخی از حوادث ناگوار اجتناب ناپذیر است، ارتباط موثر می تواند نتایج بهتر برای بیماران و موفقیت کلی دفتر پزشکی را به همراه داشته باشد.