ارزیابی قراردادهای بیمه کننده، همچنین به عنوان قراردادهای مراقبت های مدیریت شناخته می شود، به دفتر پزشکی فرصت می دهد تا تعیین کند که آیا توافق کننده ارائه دهنده منصفانه، رقابتی و به روز است. یک تجزیه و تحلیل جامع از قراردادهای مراقبت های مدیریت شده شامل شرایط قرارداد، دستورالعمل های صورتحساب، قراردادهای پرداخت و سایر مقررات مربوط به قرارداد می باشد.
دانستن شرایط فعلی قراردادهای مراقبتهای مدیریتی به دفتر پزشکی اجازه می دهد تا:
- تصمیمات مهم در مورد اصلاح، تجدیدنظر، بازنگری مجدد قرارداد یا انقضای قراردادها
- حسابرسی ادعاهای گذشته برای تعیین اینکه آیا پرداخت ها بر اساس قرارداد پرداخت می شود
- شناسایی هر گونه اختلاف در زبان قرارداد
ملزومات
قراردادهای مراقبت های مدیریت شده حداقل هفت منطقه خاص را شناسایی و توصیف می کنند. در اینجا این است که شما باید در طول ارزیابی مراقبت های مدیریت شده خود به دنبال داشته باشید.
- شرایط و تعاریف: اطمینان حاصل کنید که تمام اصطلاحات و تعاریف واضح، دقیق و دقیق است. از مبهم آگاه باشید و به ویژه برای شرایطی نظیر خدمات تحت پوشش، وضعیت اضطراری و ضرورت پزشکی ضروری یا ویژه مورد توجه ویژه قرار گیرید.
- تحویل خدمات: دریافت یک لیست کامل و روشن از آنچه که به عنوان "خدمات تحت پوشش" تعریف شده است. بعضی از قراردادها به وضوح بیان یا تعریف پرداخت کننده را به عنوان یک سرویس پوشش داده نمی شود و می تواند برای تفسیر دشوار باشد.
- جبران خسارت: هنگامی که شرایط پرداخت غرامت به توافق برسند. اطمینان حاصل کنید که شامل یک برنامه هزینه مشخص، نحوه تعیین UCR (معمول، عادت و معقول)، دستورالعمل های صورتحساب و کدگذاری و استانداردها و یک فریم زمان معقول پرداخت
- وظایف دفتر پزشکی: اطمینان حاصل کنید که وظایف دفتر پزشکی مطابق با قوانین ایالتی و فدرال اعلام شده است.
- تعهدات سازمان مدیریت مراقبت: در هنگام بررسی این بخش، سه حوزه مربوطه وجود دارد.
- اطمینان حاصل کنید که روند و معیارهای اعتباربخشی مشخص و واضح است
- شناسایی هر برنامه بهبود کیفیت و یا طرح های دیگر که ممکن است پرداخت را تحت تاثیر قرار
- دفتر مراقبت های پزشکی را به روز نگه دارید و از اطلاعات تماس با سازمان از جمله آدرس، شماره تلفن مطلع شوید. و وب سایت
- محرمانه بودن: سازمان مراقبتهای مدیریت شده باید پرونده های محرمانه پزشکی شامل پرونده های مالی را طبق قوانین ایالتی و فدرال حفظ کند.
- شرایط قرارداد و خاتمه: شرایط باید با تاریخ شروع و تاریخ خاتمه دادن مشخص و مشخص باشد. از اصطلاحات استفاده کنید که از تاریخ تجدید یا سالانه و سالانه استفاده می کنند. همچنین، قرارداد باید در صورت موافقت نامه ای از خاتمه در صورتی که هر یک از طرفین تصمیم به پایان دادن به توافق نامه یا تصمیم به تمدید شرایط قرارداد داشته باشد، نیاز به خاتمه دارد.
هر گونه ضمیمه، اصلاحات و مقررات مربوط به قرارداد را به دقت بخوانید تا هر فرمتی را که ممکن است خدماتی را که اداره پزشکی مجاز به ارائه یا بازپرداخت خدمات ارائه شده است، محدود کند.
مذاکره
در حال مذاکره با قراردادهای مراقبت های مدیریتی، نیاز به دانش جامع از روند قراردادن است.
این به طور کلی شامل نرخ بازپرداخت، تاریخ موعد و فسخ، دستورالعمل های ادعای ادعا، شرایط پرداخت و سایر مقررات قرارداد است.
قبل از اینکه شما مجددا قرارداد خود را تغییر دهید، موارد زیر را در نظر بگیرید:
- یک ارزیابی بازار را انجام دهید تا مجددا مورد بررسی قرار گیرید
- قراردادها را مقایسه کنید تا تعیین کنید که آیا هیچ کدام از توازن با رقابت در بازار وجود ندارد
- رویکرد واقع بینانه در مورد روش های پرداخت را بیابید