تفاوت بین ارائه دهندگان پزشکی مشارکت کننده و غیر مشارکت کننده
در مورد تفاوت بین ارائه دهندگان مشارکتی (par) و غیر شرکت کننده (non-par) اطلاعات بیشتری کسب کنید. یک ارائه دهنده خدمات بهداشتی می تواند برای قرارداد با شرکت های بیمه و دیگر پرداخت کننده ها وارد شود یا نه، اما مزایا و معایبی برای کسب و کار و بیماران آنها وجود دارد.
شرکت کنندگان (Par) ارائه دهندگان
"ارائه دهندگان پراکسی یا پزشكی، پزشكی یا سایر ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی هستند كه با پرداخت كننده بیمه خاص توافق دارند. این توافقنامه شرایط و ضوابط مشاركت را برای پرداخت كننده و ارائه دهنده تعریف می كند.
چندین ضمیمه برای ارائه دهندگان شرکت کننده وجود دارد که قراردادی را با پرداخت کنندگان بیمه وارد می کنند. مهمتر از همه، ارائه دهندگان باید بر اساس قوانین و مقررات خاصی که توسط پرداخت کننده مطرح شده است:
خدمات مراقبت از بیماران
بخش خدمات مراقبت از بیمار از توافقنامه بین ارائه دهنده و پرداخت کننده شامل اطلاعات مربوط به ضرورت پزشکی و مدیریت بهره وری است. هر پرداخت کننده ممکن است تعریف خود را از ضرورت پزشکی براساس تعریف استاندارد تعریف کند: "به طور خاص به خدمات، درمان ها، اقلام یا فعالیت های مربوطه که لازم و مناسب است بر اساس مدارک پزشکی و استانداردهای مراقبت های پزشکی برای تشخیص و / یا درمان بیماری یا آسیب یا؛ درمان، خدمات، یا فعالیت هایی که سلامت بیمار را افزایش می دهد یا عدم وجود آن به بیمار آسیب می رساند. "
الزامات مدیریت استفاده نشان می دهد دستورالعمل برای اخذ گواهینامه قبل از صدور گواهینامه، پیش از مجوز، و یا دیگر مورد نیاز برای اطمینان از کیفیت بیمار و کنترل هزینه است.
مسئولیت بیمار
تمام پرداختکنندگان نیاز دارند که بیمار مسئول برخی از بخشنامه های پزشکی خود باشد. این مسئولیت بیمار به وسیله یک مبلغ مستثنی، حق بیمه و مبلغ مشمول نمایندگی ارائه می شود. توافق بین پرداخت کننده و ارائه دهنده شرکت کننده نیز نشان می دهد که ارائه دهنده باید هر تلاش برای جمع آوری مسئولیت بیمار داشته باشد.
الزامات صورتحساب
الزامات صورتحساب ممکن است بسته به ارائه دهنده و شرایط مندرج در موافقتنامه ارائه دهنده شرکت کننده متفاوت باشد. این الزامات جزئیات مربوط به اطلاعات برنامه نویسی، پردازش ادعاها، اطلاعات فرم درخواست، ثبت نام به موقع، مدارک پزشکی و اسناد، دستورالعمل های درخواست تجدید نظر و بازپرداخت را مشخص می کند.
تصمیم گیری در مورد ارائه دهنده شرکت کننده یا عدم آن به پرداخت کننده بستگی دارد و این که چگونه در دستیابی به اهداف سازمان سودمند خواهد بود.
ارائه دهندگان غیر شرطی (غیر پار)
ارائه دهندگان غير پارس يا غير شركت كننده پزشکان يا ساير ارائه دهندگان مراقبت هاي بهداشتي هستند كه موافقت نكردند با پرداخت كننده بيمه خاص، بر خلاف شركت كنندگان مشاركت كنند. آنها همچنین ممکن است به نام های خارج از شبکه ارائه شوند .
تفاوت عمده بین ارائه دهندگان شرکت کننده و غیر شرکت کننده، عدم اطمینان است. ارائه دهندگان که تصمیم به عدم حضور دارند، تضمین نمی کنند که آنها از پرداخت کننده بیمه دریافت خواهند کرد.
داشتن بیمار فرم تقسیم مزایا را امضا کنید
انتساب فرم مزایا یک فرم است که شرکت بیمه درمانی بیمه را مجاز می سازد تا پرداخت ها را به صورت مستقیم به پزشک، بیمارستان و یا بیمارستان برای درمان دریافت کند.
در حالی که تخصیص مزایا هیچ تضمینی وجود ندارد که پرداخت کننده یک ارائه کننده غیرمستقیم برای خدمات را بازپرداخت، ارائه دهنده ممکن است واجد شرایط دریافت پرداخت برای کل هزینه ها باشد. ارائه دهندگان غیرمستقیم موظف نیست که هر بخش از کل هزینه ها را تنظیم یا تخفیف دهند زیرا آنها قرارداد ندارند.
ممکن است بعضی از استثناء مخصوصا برای ارائه دهندگان غیرمجاز وجود داشته باشد که تصمیم به پذیرفتن تقاضانامه برای بیماران مدیکر دارند. Medicare مستلزم آن است که ارائه دهندگان غیرمستقیم که پذیرفته اند، مجوز غیرمجاز را به صورت کامل پرداخت کنند.
یکی دیگر از ضعف های ارائه دهنده خدمات غیرمستقیم این است که بیماران از شرکت بیمه خود تشویق می شوند که فقط از ارائه دهندگان شرکت کننده استفاده کنند. این امر می تواند محدود به یک ارائه دهنده باشد، زیرا تعداد بالقوه بیمارانی که ممکن است به شرکت کنندگان شرکت کننده از دست بروند.