چگونه مجوز دریافت می شود و پاسخ به سوالات مکرر
مجوز تصویب خدمات پزشکی توسط یک شرکت بیمه، معمولا قبل از ارائه خدمات است.
مراحل دریافت مجوز
- به محض اینکه بیمار برای یک روش برنامه ریزی شده است، روند تأیید بیمه باید آغاز شود.
- اگر شرکت بیمه نیاز به مجوز برای این روش داشته باشد، بلافاصله با دفتر پزشک تماس بگیرید تا متوجه شود که آیا مجوز دریافت شده است یا خیر.
- اگر مجوز پزشک دریافت کرده اید، مجوز شماره را از آنها دریافت کنید. اگر آنها آن را ندارند، برای دریافت شماره مجوز، با بخش مربوطه در شرکت بیمه تماس بگیرید. همچنین یک ایده خوب برای اطمینان از اطالعاتی است که آنها با پرونده های شما مطابقت دارند.
- اگر دفتر پزشك مجوز دریافت نكرده باشد، مؤدبانه به آنان اطلاع می دهد كه باید قبل از اینکه بیمار بتواند روش خود را داشته باشد، باید آن را دریافت كند. معمولا پزشکان با این درخواست سازگار هستند. آنها می خواهند بیماران خود را به بهترین نحو مراقبت کنند و هیچ کاری انجام ندهند تا آنها بتوانند از یک روش انجام شود.
- همیشه با شرکت بیمه پیگیری کنید. در صورت امکان فاکس مجوز تایید شده برای سوابق خود را درخواست کنید. شما ممکن است بعدا نیاز داشته باشید.
- اگر یک معامله تغییر یا چیزی در آخرین لحظه اضافه شود، در اسرع وقت با شرکت بیمه تماس بگیرید تا تغییرات را به مجوز اضافه کنید. برخی از شرکت های بیمه اجازه می دهد به عنوان حداقل به عنوان 24 ساعته اطلاع برای تایید در تغییرات.
اطلاعات مورد نیاز برای مجوز
درخواست های مجوز قبلی معمولا نیاز به اطلاعاتی دارد که نیاز پزشکی را ثابت می کند مانند:
- بیمارانی که در تاریخ پزشکی یا پرونده پزشکی ثبت نام کرده اند
- شرایط، علائم و تشخیص حمایت از روش
- تاریخ شروع بیماری، بیماری یا علائم رخ داده است
- نتایج از روش های قبلی (آزمایشگاه ها، اشعه X، جراحی، و غیره)
- روش های قبلی درمان، در صورت لزوم
- پیشرفت پیشرفته یادداشت های پزشک
4 سوالات متداول درباره مجوز
1. آیا دریافت مجوز قبل از دریافت خدمات به این معنی است که این روش پوشش داده خواهد شد؟
شماره مجوز تضمین نمی کند که خدمات پوشش داده شده است. هنگامی که این ادعا به پرداخت کننده بیمه تحویل داده می شود، می توان چندین عامل را مورد توجه قرار داد. وضعیت واجد شرایط بیمار، ضرورت پزشکی یا نحوه پرداخت بیمه "خدمات تحت پوشش" می تواند تعیین کند که آیا این ادعا پرداخت می شود یا رد شود. ممنوعیت خاصی ممکن است اعمال شود.
2. کدام نوع خدمات یا مراحل نیاز به مجوز قبلی دارد؟
بسیاری از خدمات غیر اضطراری در نظر گرفته شده ممکن است نیاز به مجوز قبلی داشته باشند. برای اکثر بیماران بیمه، برای دریافت خدمات رادیولوژی گران قیمت مانند سونوگرافی، CAT اسکن و MRI، مجوز قبلی لازم است. بعضی از روش های جراحی و پذیرش بستری نیز ممکن است نیاز به اجازه قبلی داشته باشند، بنابراین مهم است که این اطلاعات را قبل از ارائه خدمات ارزیابی کنیم.
3. آیا در صورت عدم دریافت مجوز، ادعای انکار خواهد شد؟
به استثنای دو مورد، خدماتی که به بیمار ارائه می شود که نیاز به اجازه قبلی دارد، توسط پرداخت کننده بیمه تکذیب می شود.
یکی از دلایلی که خدمات را رد نمی کند این است که خدمات ارائه شده به عنوان یک اورژانس پزشکی در نظر گرفته شوند. دلیل دوم این است که اگر ارائه دهندگان خدمات پس از 24 تا 72 ساعت بعد از دریافت خدمات، بر اساس دستورالعمل های پرداخت کننده بیمه، مجوز دریافت مجوز را داشته باشند. برخی از بیمه گران ممکن است این مزایا را ارائه ندهند.
4. اگر ادعا بدون مجوز انکار شود، آیا بیمار می تواند صورتحساب کند؟
با توجه به موافقت بیمار با شرکت بیمه خود، مسئولیت بیمار این است که بدانید که مجوز قبلی لازم است، در صورت رضایت از ارائه دهنده، برای دریافت آن است.
با این حال، ارائه دهنده باید کسی باشد که برای صدور مجوز با شرکت بیمه تماس بگیرد. اگر ارائه دهنده نتواند مجوز مناسب دریافت کند، بهترین شیوه ها نشان می دهد که ارائه دهنده باید هزینه های آن را جذب کند تا آنها را به بیمار منتقل کند.