ممکن است زمان وجود داشته باشد که یک ارائه دهنده خارج از شبکه لازم است
ارائه دهنده خارج از شبکه است که با شرکت بیمه خود قرارداد برای بازپرداخت با نرخ مذاکره قرارداد ندارد. بعضی از برنامه های بهداشتی مانند HMOs ، هیچکدام از ارائه دهندگان خدمات خارج از شبکه را بازپرداخت نمی کنند، بدین معنی که به عنوان بیمار، مسئولیت کامل مبلغی را که توسط پزشک تان دریافت می کنید، مسئول می دانید. برنامه های بهداشتی دیگر پوشش دهنده ارائه دهنده های خارج از شبکه را ارائه می دهد، اما مسئولیت بیمار شما بالاتر از این خواهد بود که شما در حال مشاهده ارائه دهنده در شبکه هستید.
دلایل انتخاب مراقبت های بهداشتی خارج از شبکه
اگرچه ممکن است در ابتدا پول شما را بیشتر هزینه کند، ممکن است زمانیکه ممکن است برای استفاده از ارائه دهنده خارج از شبکه ضروری یا حتی توصیه شود.
گاهی اوقات شما هیچ گزینهای ندارید یا فقط انتخاب یک ارائهدهنده مراقبتهای بهداشتی غیرمستقیم است. در زیر لیستی از سناریوهایی است که ممکن است بتوانید برای پوشش در شبکه درخواست تجدیدنظر کنید، یا ممکن است به صورت خودکار اعطا شود:
اضطراری: در شرایط اضطراری، باید نزدیک ترین کمک در دسترس را دنبال کنید. قانون مراقبت مقرون به صرفه به بیمه گران نیاز دارد تا خدمات اورژانسی را به صورت شبکه ای بدون در نظر گرفتن اینکه آیا مراقبت های اورژانسی در یک شبکه در خارج از شبکه و یا خارج از شبکه دریافت می شود، تامین می شود. با این حال، اتاق اورژانس خارج از شبکه و پزشکان هنوز هم می توانند یک لایحه ای را برای شما ارسال کنند و حسابداری تعرفه توسط ACA محدود نمی شود (اگر چه برخی از ایالات آن را محدود کرده اند ). اگر این واقعا یک اورژانس نیست، بازدید شما به عنوان درمان در شبکه پردازش نخواهد شد؛ شما باید به جای ارائه دهنده تحت پوشش قرار دهید.
مراقبت های تخصصی: اگر یک بیماری نادر دارید که هیچ کدام از متخصصان در برنامه خود قرار نگرفته، ممکن است مراقبت های خارج از شبکه بسیار مهم باشد.
تغییر دادن ارائه دهندگان سلامت شما را در معرض خطر قرار می دهد: اگر در معرض مشکلات جدی یا عمر خود قرار داشته باشید و ارائه دهنده شما از شبکه خارج می شود ممکن است در بهترین شرایط شما برای ادامه مراقبت از طریق خروج از شبکه باشد.
شما می توانید برای ادامه پوشش شبکه ادامه دهید، اگر فقط برای یک دوره زمانی یا تعدادی بازدید از بازدید.
مراقبت از خارج از شهر: اگر به مراقبت های پزشکی نیاز دارید در حالی که دور از خانه هستید، ممکن است مجبور شوید از شبکه بیرون بیایید، اما بعضی از بیمه گران بازدید شما را به یک ارائه دهنده غیرمستقیم در اختیار شما خواهند گذاشت، مگر اینکه در شبکه باشد. با این حال، ارائه دهندگان در شبکه ممکن است در دسترس باشند. اگر این یک اورژانس نیست، بهتر است ابتدا با بیمه گر خود تماس بگیرید تا متوجه شوید.
مسائل مربوط به نزدیکی: ACA به بیمه گران نیاز دارد تا شبکه های ارائه دهندگان را که مناسب براساس فاصله و زمان است که اعضای باید برای رسیدن به یک ارائه دهنده خدمات پزشکی، مناسب نگه دارند، اما دستورالعمل ها از لحاظ کافی از یک ایالت متفاوت متفاوت است. اگر شما در یک منطقه روستایی زندگی می کنید و دسترسی واقع گرایانه به ارائه دهنده در شبکه در منطقه شما وجود ندارد، ممکن است سلامتی شما به استفاده از یک دکتر غیرمستقیم وابسته باشد. در این موارد، شما ممکن است بتوانید برای ارائه دهنده پوشش خارج از شبکه در منطقه خود درخواست تجدیدنظر کنید.
بلایای طبیعی: سیل، آتش سوزی گسترده، طوفان ها و گردبادها می توانند تجهیزات پزشکی را از بین ببرند و مردم را مجبور به تخلیه به مناطق دیگر که در آن باید به دنبال مراقبت های بهداشتی باشند. گاهی اوقات این بیماران ممکن است واجد شرایط نرخ شبکه در بخش اعلان اضطراری توسط دولت یا دولت فدرال باشند.
ارائه دهنده خارج از شبکه ممکن است به شما یک لایحه ارسال کند
مهم است که توجه داشته باشید حتی اگر شرکت بیمه شما مراقبت از شبکه شما را به عنوان شبکه در نظر بگیرد، قانون فدرال به ارائه دهنده خارج از شبکه نیاز ندارد تا پرداخت شما را به عنوان پرداخت کامل بیمه شرکت تان قبول کند.
به عنوان مثال، بگذارید بگوییم شرکت بیمه شما دارای یک نرخ معقول و عادی 500 دلار برای یک روش خاص است و شما قبلا قبلا مجاز به پرداخت آنلاین خود شده اید. سپس شما در وضعیتی قرار می گیرید که یک ارائه دهنده خارج از شبکه انجام می دهد، اما این یکی از سناریوهایی است که در بالا توضیح داده شده است و بیمه گذار شما موافقت خود را برای پرداخت 500 دلار می پردازد.
اما اگر ارائه دهندگان خارج از شبکه 800 دلار هزینه داشته باشند، هنوز هم می توانند یک لایحه برای 300 دلار دیگر به شما ارسال کنند.
این به این معنا است که حسابداری تعادل نامیده می شود ، و این به طور کلی قانونی است اگر ارائه دهنده در شبکه برنامه بهداشت شما نیست.
بعضی از ایالت ها برای برخی از سناریوها، از جمله فلوریدا (ارائه دهندگان خارج از شبکه که در بیمارستان های شبکه ای کار می کنند) و نیویورک (شرایط اضطراری)، این مسئله را مورد توجه قرار داده اند. اما به طور کلی، صدور صورت حساب تعادل هنوز موضوعی است که بیماران مراقبت از خارج از شبکه بیمه گر خود دریافت می کنند.
> منابع:
> مراکز خدمات Medicare و Medicaid، مرکز اطلاعات مصرف کننده و نظارت بر بیمه. پرسش های متداول در مورد قانون مراقبت مقرون به صرفه، تنظیم 1. خدمات اضطراری خارج از شبکه.
> Commonwealth Fund. تعادل پرداخت توسط ارائه دهندگان: ارزیابی حمایت های مصرف کننده در سراسر کشور . 2017
> موسسه شهری بنیاد رابرت وود جانسون. اطمینان از پذیرش استانداردهای کفایت شبکه: درس های چهار کشور . مارس 2017