اشتباهات کپی کپی در پرونده های بهداشت الکترونیکی

ترویج اطلاعات نادرست و نادرست

کپی کپی یکی از مفید ترین توابع موجود برای کاربران هر سیستم مستندات الکترونیکی است. پزشکان از پرونده های سلامت الکترونیک (EHRs) برای ثبت جزئیات مراقبت های بهداشتی استفاده می کنند. چنین جزئیات شامل نشانه هایی است که بیمار گزارش می دهد، معاینه فیزیکی، نتایج آزمایش، تشخیص، ارزیابی و برنامه های درمان. هنگامی که مشکل بیمار مجدد و یا مزمن است، پزشک باید به روز رسانی های مربوط به همان مشکل را به صورت مکرر ثبت کند.

برای افزایش کارآیی، پزشک ممکن است از کپی رب استفاده کند تا بخشهای مستند مستندات را از یک رکورد به بعد منتقل کند.

در حالی که کپی کردن یک ابزار مناسب برای پزشکان مشغول است، می تواند خطاهای اشتباه، گمراه کننده و بالقوه خطرناک در EHR را منجر شود . نگرانی ها نیز در مورد پرستاران با استفاده از کپی و چسباندن و کپی کردن جلو در ورق های ورق مطرح شده است، و در نتیجه اطلاعات بالقوه نادرست یا ناپدید شده منتقل می شود. این مقاله بر روی مشکلات بالینی کپی رایت نامناسب تمرکز خواهد کرد.

اطلاعات ناامید کننده در مورد مراقبت از بیمار

مشکل اصلی این است که اطلاعاتی که دقیق بود دقیق می شود اگر آن را به روز نمی شود برای نشان دادن وضعیت فعلی بیمار. با کپی رب، همه چیز خیلی ساده است برای انتشار اطلاعات و غفلت برای به روز رسانی آن.

به عنوان مثال شرح زیر را در نظر بگیرید که یک بیمار بستری در معرض پنومونی است که تورم پای چپ را در روز سوم دوره بیمار ایجاد می کند.

پزشک در حال انجام سونوگرافی برای تعیین اینکه آیا تورم پا به علت ترومبوز ورید عمقی ( لخته شدن خون ) است، سفارش می دهد. خلاصه ای خلاصه در پایان یادداشت پزشک شامل شرح درمان پنومونی بیمار و همچنین شرح زیر است:

"تورم چپ پا. سونوگرافی داپلر Venous دستور داد. "

بعدها در آن روز، پزشک می داند که اولتراسوند منفی است.

روز بعد، به منظور صرفه جویی در وقت، از تابع کپی و چسباندن استفاده می کند و همان خلاصه ای را از روز قبل به یادداشت اضافه می کند. اما او نادیده گرفته می شود تا توجه داشته باشید که نتایج اولتراسوند را به روز می کند.

از آنجایی که اطلاعات را به روز نمی کند، رکورد در حال حاضر منسوخ شده و بنابراین نادرست است. این اعلام می کند که وضعیت سونوگرافی "مرتب شده است"، اما سونوگرافی در واقع انجام شده و نتایج شناخته شده است.

نوشته های کمتر و کمتر EHR به صورت دستی وارد می شوند

سوابق پزشکی نادرست و نادرست می تواند ایمنی بیمار را تحت تأثیر قرار دهد، به ویژه هنگامی که پزشکان دیگر (مانند متخصصان و مشاوران) بر روی این یادداشت تکیه می کنند تا با پیشرفت بیمار در ارتباط باشند. اگر اطلاعات نادرست در طول پرونده بیمار در EHR و دیگر سیستم های اطلاعات مربوط به سلامت مرتبط شده است، احتمال خطا افزایش می یابد.

این مشکل می تواند در پرونده های بستری و سرپایی رخ دهد. در سال 2013، داریل تورنتون داریل تورنتون، دبیر علمی دانشگاه حقوقی غرب در کلیولند، مطالعه ای را انجام داد که 82 درصد از یادداشت ها در بخش مراقبت های ویژه ایجاد شده توسط پزشکان ساکن (در آموزش) و 74 درصد از یادداشت های ایجاد شده توسط پزشکان (به طور کامل آموزش دیده) حداقل 20 درصد اطلاعات را در بخش حاوی ارزیابی و برنامه ریزی کپی کرده است.

در اوت 2017، یک مطالعه نیز در مجله انجمن پزشکی آمریکا (JAMA) منتشر شد که نشان می دهد وضعیت مربوط به اطلاعات کپی و چسباندن به نگرانی در مورد تاریخ باقی مانده است. محققان از دانشگاه کالیفرنیا، سان فرانسیسکو، نمرات پیشرفت های سرپایی را که طی 4 ماه گذشته در طی 8 ماه توسط 460 پزشک انجام شده است، مورد بررسی قرار دادند. آنها نتیجه گرفتند که کمتر از یک پنجم یادداشت ها به صورت دستی وارد شده اند. اغلب پزشکان مطالب خود را کپی کرده یا وارد کرده اند. ساکنان این تکنیک ها را بیشتر از دانشجویان پزشکی استفاده می کردند، که قبلا فقط 10 درصد از یادداشت های خود را به صورت دستی وارد می کردند.

یکی دیگر از ضعف های کپی رایت این است که پزشکان را از انجام مهارت های تفکر انتقادی در تجزیه و تحلیل، خلاصه کردن و ارتباط وضعیت بیمار در یادداشت های پیشرفت جلوگیری می کند.

با کپی رایت، یادداشت های پیشرفت می تواند به راحتی با اطلاعات بیرونی و قدیمی منزوی شود، در حالی که از مهم ترین جزئیات در مورد وضعیت بیمار را پوشانده است.

توصیه های بهترین تمرین برای جلوگیری از خطرات

انجمن مدیریت اطلاعات سلامت آمریکا توصیه می کند که " استفاده از قابلیت کپی / چسباندن در EHR ها باید تنها با حضور کنترل های فنی و اداری قوی که شامل سیاست ها و روش های سازمانی، الزامات مشارکت در آموزش و آموزش کاربر و نظارت مداوم . "

در حالیکه کپی کپی می تواند کارایی را در شرایط خاص افزایش دهد، مزایا باید در برابر پتانسیل ایجاد اسناد قدیمی، نادرست و غیر ضروری در EHR محاسبه شود.

برای افزایش ایمنی بیمار و کیفیت یادداشت ها، استراتژی های مختلف پیشنهاد شده است. به عنوان مثال، مطابق با سیاست های بیمارستان و نهادی فعلی، محتوای کپی شده و وارد شده باید به وضوح قابل شناسایی باشد و نویسنده اصلی، زمان و تاریخ ورود به آن مشخص شود. همچنین نویسنده نهایی باید بداند که مسئولیت تمام محتوای سند امضا شده را دارد. این باید پزشکان را تشویق به دقیق یادداشت های خود را به روز رسانی و بررسی کند. بسیاری از موسسات مراقبت های بهداشتی بزرگ نیز در حال حاضر دانشجویان را از یادداشت های کپی شده ممنوع کرده یا محدود می کنند.

به طور کلی، رویکرد متفکرانه و اندازه گیری شده مورد توجه قرار گرفته است که باید شامل آموزش کارکنان و نظارت دقیق بر یادداشت ها باشد.

> منابع:

> Patterson E، Sillars D، Moffatt-Bruce S، و همکاران. توصیه های عملی ایمن برای استفاده از کپی جلو با ورق های پرستاری در تنظیمات بیمارستان. Jt کام J Qual Patient Saf . 2017؛ 43: 375-385.

> انجمن مدیریت اطلاعات بهداشتی آمریکا. استفاده مناسب از عملکرد کپی و چسباندن در پرونده های الکترونیکی سلامت. 2014

> Thornton JD، Schold JD، Venkateshaiah L، Lander B. شيوع اطلاعات کپی شده توسط افراد و ساکنين در مراحل پيشرفت مراقبتهای ويژه. Crit Care Med . 2013؛ 41 (2): 382-8. doi: 10.1097 / CCM.0b013e3182711a1c.

> Wang M، Khanna R، Najafi N. مشخصه منبع متن در یادداشت های پیشرفت در پرونده الکترونیک. داخلی داخلی جما 2017؛ 177 (8): 1212-1213.

> Weis J، Levy P. موضوعات در مدیریت عملکرد: کپی، چسباندن، و یادداشت های Cloned در پرونده های الکترونیکی سلامت. قفسه سینه 2014؛ 145: 632-638.