اشتباهات گذشته به اولویت های شخصی
نیروی کار ایالات متحده خدمات پیشگیرانه خدمات - مقام ارشد کشور در خدمات پیشگیری از بالینی - تاکید قبلی خود را در مورد جایگزینی هورمون در درمان یائسگی برای پیشگیری از بیماری مزمن مجددا تأیید کرد. یک بار دیگر، نیروی کار این استراتژی را یک درجه نامه "D" صادر کرده است، که نشان دهنده توصیه به آن بر اساس شواهد موجود است.
با استفاده از استانداردهای بسیار خاص و بالایی شواهد و رسیدگی به این که آیا جایگزینی هورمون (HR) می تواند به طور کلی برای همه زنان یائسه برای پیشگیری از بیماری های قلبی، سرطان، دیابت، زوال عقل، پوکی استخوان، و خطر مرگ زودرس مربوط به هر یک از این موارد، نیروی کار مطمئنا درست است. پاسخ به این سوال در شواهد موجود این است: نه. بسیاری از مزایای بالقوه جایگزینی هورمون وجود دارد، اما بسیاری از آسیب های احتمالی نیز وجود دارد، و به طور کلی، داده های بزرگترین و بهترین آزمایش های تصادفی نقطه به سود خالص.
اما در حالی که پاسخ نیروی کار ممکن است نسبتا غیرقابل قبول باشد، سوال آنها موضوع دیگری است. آیا نتیجه ای برای جایگزینی هورمون در کلیه یائسگی به طور کلی به دست می آید، برای همه زنان به طور کلی، به توصیه های خوب برای هر زن خاص قابل اعتماد است؟ به نظر من، اینطور نیست. و در حالی که نتیجه گیری نیروی کار به طور منطقی از شواهد مطابق با استانداردهای بالا پیروی می کند، محدودیت های این شواهد نیز ممکن است به چالش کشیده شود.
بسیاری از ملاحظات مهم هنوز مطالعه نشده، تحت مطالعه و یا صرفا در دریا از داده ها نادیده گرفته شده است.
چهار اشتباه
با احترام به نیروی کار و نتیجه گیری آنها، من از دیدگاه همکاران خود می گم که در قضاوت دائمی علیه جایگزینی هورمون در معرض خطر بالقوه است. به طور خاص، من فکر می کنم توصیه های کارگروه به چهار حوادث تقسیم می شود:
1) Lumping Versus Splitting
هر زمان که اطلاعات مربوط به یک جمعیت را تفسیر می کنید، خطرات غیر قابل اجتناب در دو جهت مخالف وجود دارد: انفجار و تقسیم. غلبه بر این که اعضای بسیار متنوع یک گروه بزرگ همه با هم رفتار می شوند. تقسیم زمانی است که برای اهمیت تنوع درون گروه، به طور کلی با استفاده از تجزیه و تحلیل زیر گروه ساخته می شود.
از آنجا که کار نیروی کار این است که توصیه ای راجع به جمعیت در سرتاسر یا بخش عمده ای از آن ارائه دهد، آنها مستلزم تعهدات متقابل هستند.
چه مسئولیتی؟ خوب، نتیجه گیری آنها در مورد جایگزینی هورمون بیشتر بر روی بزرگترین آزمایش تصادفی بر روی این موضوع، ابتکار بهداشت زنان است . اما این دادگاه زنان و مردان و زنان جوان را به ثبت رساند؛ زنانی که بعد از یائسگی از HR شروع می کنند و آنهایی که آن را یک دهه بعد شروع کرده اند؛ زناني كه هيستركتومي را تجربه كرده بودند و در نتيجه قادر به مصرف استروژن بودند؛ و زنان با رحم ملایم که نیاز به ترکیب استروژن با پروژسترون داشتند.
آیا همه این زنان مختلف نتایج HR از نظر مشابهی داشتند؟ دور از آن. همکاران و من در سال 2013 در مجله بهداشت عمومی آمریکا ، براساس داده های طرح بهداشت زنان، تحلیلی را منتشر کردند، اما بر نتایج بلند مدت زنان مبتلا به هیسترکتومی مبتلا شده اند و فقط از استروژن استفاده می کردند.
هنگامی که این زنان شروع به استروژن در اطراف یا قبل از 50 سالگی شروع کردند، متوسط زمان شروع یائسگی، آنها کاهش قابل ملاحظه ای در خطر مرگ و میر همه موارد را تجربه کردند. تفسیر ما این بود که برای این گروه از زنان که در دهها میلیون نفر در ایالات متحده وجود دارد، عدم استفاده از جایگزینی استروژن موجب مرگ ده ها هزار مرگ زودرس در هر دهه شد. چنین است، بنابراین، خطرات از بین بردن.
2) Baby and Bathwater
یک اشتباه مرتبط با آن، عدم تمایز نوزاد و حمام در راه تصمیم گیری خلاصه است. داده های بسیار آزمایشاتی که توصیه های Task Force مطرح شده است، اهمیت سن در زمان جایگزینی هورمون، زمان بندی مربوط به شروع یائسگی و اینکه آیا باید استروژن و پروژسترون ترکیب شوند یا خیر، مشخص شود.
در حالی که توصیه به همه زنان برای استفاده از منابع انسانی می تواند به تخلیه آب حمام، یک توصیه عمومی در برابر ناتوان برای نجات نوزاد است.
3) قانون سوم نیوتن
قانون سوم معروف حرکت است: برای هر عمل، یک واکنش برابر و مخالف . در طول قرن گذشته، ما از غفلت غالب در مورد جایگزینی هورمون، شور و شوق گسترده بر اساس محاکمات مشاهدات، به عقب برانگیختگی غالب بر اساس محاکمات تصادفی رفته ایم. در حالی که هر یک از این نوسان از آونگ با اطلاعات و داده های فعلی مطلع می شود، این نیز بخشی از واکنش به پیش نوازی در جهت مخالف است. نظر علمی ممکن است به طور کامل مستعد این قانون ساده حرکت به عنوان یک بلوک flotsam، اما چشم انداز من این است که کاملا به آن ایمنی نیست.
4) عدم شواهد در برابر شواهد عدم وجود
استانداردهای بالا برای تحقیق توسط نیروی کار تضمین می کنند که شواهدی که استفاده می کنند خوب خواهد بود. اما چه تضمینی در مورد عدم وجود شواهد مهم برای تصمیم گیری کاملا آگاه ارائه شده است؟ هیچی، واقعا بدیهی است، نیروی کار باید تصمیم بگیرد که آیا شواهد موجود برای حمایت از یک نتیجه گیری واضحی کافی است یا خیر، و حتی نامه هایی برای نشان دادن زمانیکه آن نیست. اما هنوز روند بررسی شواهد به راحتی عدم شواهدی را برای شواهدی از غیبت ملاقات می کند.
آنچه در این زمینه مشخص است این است که تقریبا تمام داده های آزمایشی تصادفی که عمدتا به «جایگزینی هورمون» مربوط می شود، در واقع محدود به یک نسخه خاص و متفاوتی از نسخه هورمون است: استفاده از Premarin (یک نوع استروژن از اسب ها، نه انسان ها) و Provera (متروکسی پروژسترون استات، یک پروژسترون مصنوعی و با قدرت بالا). ترکیبی از این ها به عنوان "Prem / Pro" شناخته می شود. آیا آنچه که ما در مورد این هورمون های خاص می دانیم، ما را به طور کامل درباره دیگران اطلاع می دهد؟ نه، این کار را نمی کند - این جایی است که شواهد به تنهایی وجود ندارد. نیروی کار چنین "شواهد غایب" را درمان کرده است، به شرط اینکه ما می توانیم مطمئن باشیم که با توجه به اینکه شواهد قابل اعتماد در مورد مزایای غیرواقعی از جایگزینی هورمون وجود دارد، حتی در صورت استفاده از آماده سازی بهتر استفاده می شود. واقعیت ساده این است که ما واقعا نمی دانیم.
تصمیم گیری برای شما مناسب است
به نظر می رسد که توصیه های نیروی کار به دلیل سه گام فوق نتوانسته اند به سه اولویت مهم و اولویت هایی که می توانند تصمیم گیری شخصی خود را اعلام کنند:
1) دقیقا چی؟
کارشناسان معتقدند که آماده سازی هورمون ها به طور گسترده ای در اثر آن ها متفاوت است. داده های آزمایشی تصادفی به سادگی برای بسیاری از آماده سازی ها به کار نمی رود، به طوری که متخصصان توصیه می کنند. در حالی که ما نمی توانیم مطمئن باشیم که داروهای جایگزین کاهش قابل توجهی در خطر ابتلا به بیماری مزمن در هنگام Prem / Pro انجام نمی دهند، آزمایشات Prem / Pro نیز نمی توانند این مزایا را رد کنند. حتی در داده های موجود، اثرات استروژن به علاوه پروژسترون، در برابر استروژن به تنهایی، به طور قابل توجهی متفاوت است.
2) دقیقا چه موقع؟
تأثیر جایگزینی هورمون ها به طور چشمگیری با زمان بندی متفاوت است. استفاده از زنان جوانتر، در نزدیکی زمان یائسگی، مزایای بسیار بیشتری و خطر کمتر نسبت به استفاده بعدی را می دهد. محاکمات بزرگ تصادفی، به نظر می رسید شامل استفاده از اواخر استفاده، در حالی که داده ها را از این گروه ها به هم متصل می کردند.
3) دقیقا چه کسی؟
زنان مبتلا به هیسترکتومی می توانند استروژن بدون پروژسترون مصرف کنند. هرچه زودتر شروع یائسگی، مزایای بالقوه ظاهری جایگزینی هورمون بیشتر است. اثر خالص بر روی خطر شخصی احتمالا با سابقه خانوادگی و مشخصات خطر متفاوت است. در حالی که نیروی کار موظف به ارائه راهنمایی های جمعیتی است، وقتی که بهترین روش برای پیشگیری بسیار شخصی است، مشکل ساز است. این نتیجه بسیار دقیق سازمان های پیشرو که به سلامت زنان اختصاص داده اند و سؤال خاص مربوط به خطرات مربوط به یائسگی است.
در نهایت، HR برای درمان علائم به جای کاهش خطر ابتلا به بیماری های مزمن، اغلب مورد استفاده قرار می گیرد. توصیه های بالا در مورد استفاده از منابع انسانی برای یک نفر می تواند به طور غریزی و نامناسب، زنان و پزشکان خود را از استفاده از آن برای دیگران صحبت کند. در حالی که HR به طور قابل توجهی خطر ابتلا به بیماری مزمن را برای زنان به طور کلی کاهش نمی دهد، این مقدار آن را نیز افزایش نمی دهد؛ این فقط در مورد "شستشو" است. برخی از خطرات بالا می روند، دیگران به پایین می روند. استفاده کوتاه مدت HR برای از بین بردن علائم یائسگی یک گزینه قابل قبول، معقول و به طور کلی کم خطر است.
از همه اینها این است که در حالی که نیروی کار یک پاسخ قابل اعتماد و مبتنی بر شواهد به یک سوالات مربوط به زنان به طور کلی ایجاد کرده است، این مسئله ممکن است برای هر زن خاصی مناسب نباشد. اعتماد به نفس در شیوه زندگی برای کاهش خطر ابتلا به بیماری مزمن توصیه می شود برای همه، اما HR ممکن است برای برخی توصیه می شود. بهترین راه برای بهینه سازی یک پاسخ شخصی، این است که سؤالتان را درباره اینکه چه چیزی برای مردم اهمیت دارد، اما برای شما بپرسید.