انحلال بیمه درمانی هنگامی اتفاق می افتد که شرکت بیمه درمانی خود از پرداخت هزینه برای چیزی اجتناب کند.
همچنین به عنوان یک انصراف ادعا شناخته می شود، بیمه گر شما می تواند بعد از اینکه شما انجام داده یا در حالی که قبل از دریافت خدمات بهداشتی درمانی می خواهید، از پرداخت هزینه درمان، آزمایش یا روش خودداری کنید.
چرا هزینه های بیمه نامه های بهداشتی انکار می شود
به صراحت صدها دلایل وجود دارد که برنامه بهداشتی ممکن است پرداخت هزینه خدمات بهداشتی را رد کند.
برخی از دلایل ساده و نسبتا آسان برای رفع آنها هستند، برخی از آنها مشکل تر است.
دلایل معمول برای انحلال بیمه درمانی عبارتند از:
- ترکیب کاغذ کاری به عنوان مثال، دفتر دکتر شما ادعا می کند که جان Q. عمومی است، اما بیمه کننده شما به عنوان جان O. عمومی عمومی شده است.
- بیمه گر معتقد است که خدمات درخواست شده از نظر پزشکی لازم نیست . برای این موضوع، دو دلیل محتمل است:
- شما واقعا به خدمات درخواستی نیاز ندارید.
- شما به این خدمات نیاز دارید، اما بیمه سلامت خود را متقاعد نکرده اید. شاید شما نیاز به اطلاعات بیشتر در مورد اینکه چرا شما نیاز به خدمات درخواست شده را دارید.
- بیمه گر می خواهد برای اولین بار گزینه ای متفاوت و معمولا ارزان تر را امتحان کنید. در این صورت، اگر گزینه اول ارزانتر را امتحان کنید، بسیاری از خدمات سرویس درخواست شده تایید می شوند و کار نمی کند.
- خدمات درخواستی مزایای تحت پوشش نیست. این برای چیزهایی مانند جراحی زیبایی یا درمان هایی که توسط FDA تایید نشده است، رایج است.
- برنامه سلامت شما این خدمات را تأیید نخواهد کرد اگر توسط ارائه دهنده مراقبت های ویژه ارائه شده باشد، اما اگر از یک ارائه دهنده متفاوت استفاده می کنید، سرویس را تأیید کنید. در این صورت، اگر یک ارائه کننده مراقبت های بهداشتی دیگری را انتخاب کنید، ممکن است این خدمات تایید شود. همچنین ممکن است سعی کنید شرکت بیمه را متقاعد کنید که ارائه دهنده انتخاب شما تنها ارائه کننده ای است که قادر به ارائه این سرویس است.
- اطلاعات کافی در مورد ادعا یا درخواست قبل از مجوز ارائه شده است. به عنوان مثال، شما MRI از پای خود را درخواست کرده اید، اما دفتر دکتر شما هیچ اطلاعاتی در مورد آنچه که با پای شما اشتباه بود ارسال نمی کند.
- شما قوانین را دنبال نکردید بگذارید بگوییم برنامه بهداشت شما نیازمند دریافت پیش آزمایشی برای یک آزمایش غیر اضطراری است. شما قبل از اخذ مجوز از بیمه گر خود، تست انجام داده اید. بیمه گذار شما حق دارد پرداخت هزینه آن آزمون را رد کند حتی اگر واقعا به آن نیاز دارید زیرا شما قوانین برنامه بهداشت را دنبال نکردید.
درباره ی انکار، چه باید کرد؟
آیا برنامه بهداشتی شما ادعا می کند برای خدماتی که قبلا دریافت کرده اید یا درخواست درخواست قبل از آن را رد می کند، رد شدن از آن ناامید کننده است. اگر شما از انحلال قبل از مجوز دریافت کنید، ممکن است فکر کنید که برای درمان، آزمایش یا روش ممنوع است. دوباره فکر کن
انکار به این معنا نیست که شما مجاز به داشتن این خدمات بهداشتی خاص نیستید. در عوض، فقط به این معنی است که بیمه گر شما برای آن پرداخت نمی کند. اگر بخواهید خودتان را از جیب خود بپردازید، احتمالا می توانید خدمات بهداشتی را بدون تاخیر بیشتر به دست آورید.
اگر شما نمیتوانید از طریق جیب پرداخت کنید یا اگر مایل باشید، ممکن است بخواهید علت انکار را بررسی کنید تا ببینید آیا میتوانید آن را لغو کنید.
این فرایند نامعلوم است.
همه برنامه های بهداشتی برای فریب دادن اعتراض ها یک فرآیند وجود دارد. این فرآیند در اطلاعاتی که دریافت می کنید زمانی که شما مطلع هستید که درخواست یا درخواست پیش از موعد خود را رد کرده اید مشخص شده است. با توجه به روند تجدیدنظر برنامه بهداشتی خود، با دقت دنبال کنید سوابق خوبی از هر مرحله ای که گرفته اید، زمانی که آن را گرفته اید و با شما صحبت می کنید اگر کارهایتان را در تلفن انجام می دهید.
اگر شما نمیتوانید با مشکالت داخلی در برنامه بهداشتی خود حل و فصل کنید، ممکن است یک بررسی خارجی از انکار را درخواست کنید. این به این معنی است که یک سازمان دولتی یا شخص ثالث بی طرف دیگری اعتراض شما را بررسی خواهد کرد.