شامل چه چیزی است
یک پرونده پزشکی یک مدارک منظم از تاریخ پزشکی و مراقبت از بیمار است. این معمولا حاوی اطلاعات بهداشتی بیمار (PHI) است که شامل اطلاعات شناسایی، تاریخچه سلامت، یافته های معاینه پزشکی و اطلاعات صورتحساب است.
پرونده های پزشکی به طور سنتی در قالب کاغذ نگهداری می شود، با زبانه های جداگانه بخش. همانطور که گزارش های چاپ شده تولید شد، آنها به زبانه صحیح منتقل شدند. با ظهور رکورد بیمار الکترونیکی ، این بخش ها هنوز هم می توانند یافت شوند، اما به عنوان زبانه ها یا منوها در رکورد الکترونیکی.
دموگرافیک بیمار
ورق چهره، فرم ثبت نام :
- نام بیمار
- آدرس و شماره تلفن (خانه و موبایل)
- آدرس ایمیل
- جنسیت، سن، تولد و نژاد (قومیت)
- شغل و نام کارفرما، آدرس و شماره تلفن
- نام همسر و اطلاعات تماس
- در مورد اطلاعات تماس اضطراری
اطلاعات مالی
- نام، آدرس و شماره تلفن پرداخت کننده بیمه
- نام مشترک
- شماره خط
- نام حزب مسئول، آدرس و شماره تلفن
- کارفرمای حزب مسئول، اشغال و شماره تلفن کارفرما
- رابطه بیمار با بیمه شده
فرم های موافقت و تایید
موافقت برای درمان : برای هر دوره درمان که در بالا از روش های معمول روان پزشکی است، پزشک باید اطلاعات به اندازه ای که ممکن است را افشا کند تا بیمار بتواند در مورد مراقبت های خود تصمیم گیری آگاهانه بگیرد. این اطلاعات باید شامل موارد زیر باشد:
- تشخیص و شانس بهبودی
- دوره ای توصیه شده از درمان
- ریسک ها و مزایای مربوط به درمان
- خطرات ناشی از درمان
- احتمال موفقیت اگر درمان گرفته شود
- چالش های بازیابی و مدت زمان
تخصیص مزایا: بیمار یا ضمانتنامه، شرکت بیمه بهداشتی خود را مجاز به پرداخت مستقیم به پزشک، عمل پزشکی یا بیمارستان برای دریافت درمان می کند.
انتشار اطلاعات: یک مجوز معتبر برای انتشار اطلاعات بهداشتی محافظت شده شامل موارد زیر است:
- تأیید هویت مانند گواهینامه رانندگی.
- شرح اطلاعات مورد استفاده یا افشاء
- نام شخص یا سازمان مجاز به افشای اطلاعات.
- نام شخص یا سازمان اطلاعاتی که باید منتشر شود.
- امضای شخص مجاز برای انتشار اطلاعات
تاریخچه درمان
- شکایت اصلی
- تاریخچه بیماری
- علائم حیاتی
- معاینهی جسمی
- تاریخ جراحی
- تاریخچه زایمان
- آلرژی های پزشکی
- سابقه خانوادگی
- تاریخچه ایمن سازی
- عادات مانند ورزش، رژیم غذایی، مصرف الکل، سیگار کشیدن و مصرف مواد مخدر / سوء استفاده
- تاریخ رشد
نکات پیشرفت
یادداشت های پیشرفت شامل اطلاعات جدید و تغییرات در طول درمان بیمار می شود. آنها توسط تمام اعضای تیم درمان بیمار نوشته شده اند. برخی از اطلاعات موجود در یادداشتهای پیشرفته عبارتند از:
- مشاهدات وضعیت جسمی و روانی بیمار
- تغییرات ناگهانی در وضعیت بیمار
- علائم حیاتی در فواصل خاص
- مصرف غذا
- تومور مثانه و روده
سفارشات و نسخه پزشکان
دستورالعمل پزشک برای دریافت آزمایش، روش یا جراحی از جمله دستورالعمل های دیگر اعضای تیم درمان.
نسخه داروها و لوازم پزشکی یا تجهیزات برای استفاده بیماران خانگی.
مشورت می کند
یافته ها و نظرات پزشکان مشاوره.
گزارشات آزمایشگاهی
ضبط یافته ها از آزمایش آزمایشگاه.
گزارش های رادیولوژی
ضبط یافته ها از آزمایش رادیولوژی.
یادداشت های پرستاری
یادداشتهای پرستاران مستندات مستقل از پزشک شامل موارد زیر است:
- ارزیابی بیمار
- فرآیندهای
- مداخله
- ارزیابی
لیست دارو
داروهای تجویزی و تجویزی شامل دوز، روش مصرف و برنامه.
اطلاعیه HIPAA درباره حریم خصوصی
این اطلاعیه، همانطور که طبق قانون حفظ حریم خصوصی HIPAA لازم است، حق بیمه شدن را در اختیار بیماران خود قرار می دهد تا به اطلاعات مربوط به سلامت محافظت شده خود (PHI) مربوط شود.
هر دفتر پزشکی به موجب قوانین فدرال مسئولیت بیماران خود را بر عهده دارد تا اطلاعات بهداشتی شخصی خود را خصوصی و امن نگه دارد. افشای اطلاعات مربوط به اطلاعات بهداشتی محافظت شده بیمار بدون مجوز آنها، نقض قانون حریم خصوصی تحت HIPAA است. اکثر نقض حریم خصوصی به دلیل هدف مخرب نیست، بلکه به صورت تصادفی یا بی توجهی در بخش سازمان است.
- یک فرایند مدیریت رسمی امنیتی شامل توسعه سیاست ها و رویه ها، ممیزی های داخلی، طرح احتمالی و سایر ضمانت ها را برای اطمینان از انطباق با کارکنان بخش پزشکی، ایجاد کنید.
- سیاست ها را برای تأیید مجوزهای دسترسی، کنترل تجهیزات و دست زدن به بازدید کنندگان ایجاد کنید.
- تهیه و ارائه اسناد و مدارک از جمله دستورالعمل های مربوط به نحوه استفاده از دفتر پزشکی شما برای محافظت از PHI (به عنوان مثال، قبل از خروج از سیستم بدون نیاز به سیستم، از سیستم خارج شوید).
- شناسایی کاربر منحصر به فرد شامل گذرواژهها و شمارههای پین ایجاد کنید.