گاهی اوقات شما برنده شوید، و برنامه بهداشت شما باید تمام یا بخشی از ادعای شما را پرداخت کند
در صورت استفاده از یک سرویس پزشکی، ممکن است در برابر ادعای بیمه درمانی شکایت کنید. خوشبختانه، مسیرهایی برای متقاعد کردن از ادعای انکار، از جمله دریافت کمک از دولت در بسیاری از کشورها در دسترس هستند.
معمولا ارزش مبارزه با انکار شما را دارد. گاهی اوقات بیمه گذار شما تسلیم می شود و ادعای خود را پرداخت می کند تا از پرداخت هزینه درخواست تجدید نظر جلوگیری کند.
گاهی اوقات تظاهرات شما یک اشتباه را که بیمه گر ساخته است، کشف و معکوس خواهد کرد. و اغلب ترکیبی از دو به حداقل خواهد پرداخت جزئی.
جلوگیری
بهترین راه برای جلوگیری از یک مشکل ادعایی این است که برای جلوگیری از اختلاف در وهله اول.
این کار کمی در مورد شما انجام می شود: قبل از درمان، باید خط مشی خود را بخوانید و درک کنید چه چیزی پوشش می دهد و پوشش نمی دهد. توجه ویژه ای به روش ها و درمان هایی که نیاز به تأیید قبلی از بیمه گر شما دارند. اگر نتوانید قبلا تأیید کنید، ممکن است مراقبت شما تحت پوشش قرار نگیرد.
در مورد آنچه که تحت خط مشی شما قرار گرفته است، پزشک خود را هشدار دهید و سعی کنید اطمینان حاصل کنید که او قبل از تأیید قبلی نیاز دارد. پزشک شما با بسیاری از بیماران و شرکت های بیمه درمانی مشورت می کند، بنابراین نمی توانید انتظار داشته باشید که او با برنامه بهداشتی خود آشنا باشد، همانطور که با سابقه پزشکی شما آشناست.
اگر در یک سازمان PPO یا HMO ثبت نام کنید، مطمئن شوید که سیاست پالن بهداشتی خود را در مورد استفاده از ارائه دهندگان شبکه درک می کنید.
اگر در HMO هستید، برای خدمات مرتبط با خدمات بهداشتی در خارج از شبکه HMO تحت پوشش قرار نخواهید گرفت، مگر اینکه به نوعی از روش هایی که در شبکه وجود ندارد دسترسی داشته باشید. برای دریافت چنین خدماتی باید از HMO قبلا دریافت کنید. همانطور که برای PPO شما نیز اعمال می شود، شما به احتمال زیاد می توانید خارج از شبکه بیرون بیایید، اما هزینه های قابل توجهی را از دست می دهید .
اگر در سیاست شما چیزی وجود دارد که شما آن را درک نکنید، خط مشی خدمات مراقبت سلامتی خود را به بیمارستان بفرستید و از توضیحاتی بپرسید.
هنگامی که یک ادعا را ارائه می دهید یا از قبل از تصویب یک درخواست درخواست کرده اید، تمام پرونده ها - صورتحساب های ارائه دهنده، توضیحات مزایده نامه های بیمه گر و سایر مکاتبات خود را در یک پوشه یا کاغذ، بنابراین اگر شما نیاز دارید، می توانید آنها را در یک نگاه بررسی کنید.
اگر ادعای شما انکار شود
با بررسی فایل پرونده شما شروع کنید. سپس خدمات مشتری خدمات بهداشتی خود را به مشتریان خود ارسال کنید. اغلب، انصراف های اشتباه می تواند در این سطح پاکسازی شود. اطمینان حاصل کنید که یادداشت ها را در تمام مکالمات تلفنی، از جمله تاریخ و زمان تماس، اسامی افرادی که با آنها صحبت می کنید و آنچه مورد بحث بود، یادداشت کنید.
تجدید نظر رسمی
اگر با نماینده خدمات ارتباط با مشتری صحبت نکنید، ممکن است مجبور شوید درخواست تجدید نظر رسمی خود را افزایش دهید.
خط مشی بیمه شما طرح های کاغذی را مشخص می کند که برنامه بهداشتی شما را به پرونده می دهد. شما می توانید انتظار داشته باشید که اطلاعات زیادی در اختیار کتبی قرار دهید، از جمله کپی های صورتحساب، نام و نام خانوادگی ارائه دهنده خدمات بهداشتی، آدرس و شماره تلفن و بیانیه پزشک شما در مورد اینکه چرا درمان شما ضروری یا ضروری است.
بسیاری از برنامه های بهداشتی در مراحل درخواست تجدیدنظر چندین مرحله دارد. اگر درخواست تجدید نظر شما رد شود، به احتمال زیاد درخواست های اضافی در دسترس خواهد بود. کل پروپوزال تجدیدنظر باید در دفترچه مزایایی که از برنامه بهداشتی خود دریافت کرده اید مشخص شود.
مستقلات
در بسیاری از ایالت ها، می توانید از دفتر کمیساریای بیمه ای ایالتی خود بخواهید بررسی مستقل از اختلاف نظر خود را انجام دهد. این مرحله معمولا پس از گذراندن فرآیند درخواست تجدید نظر در برنامه سلامت شما ابتدا انجام می شود.
برای کسب اطلاعات در مورد بررسی مستقل، بروشور مزایای برنامه بهداشتی خود (گاهی اوقات به عنوان «شواهد پوشش» شناخته می شود) را بررسی کنید، که در بعضی از ایالت ها لازم است که اعضای برنامه های بهداشت و درمان در مورد گزینه های تجدید نظر در برنامه های بهداشتی خارجی را مطلع سازید.
یکی دیگر از منابع مهم، بخش بیمه یا ایالتی بیمه دولت شما است.
داوری
برخی برنامه های سلامتی داوری را ارائه می دهند که در آن یک شخص ثالث مستقل، اختلاف نظر را بررسی می کند و یک نتیجه را پیشنهاد می دهد. حکم قضایی داور بستگی به برنامه دولت و برنامه بهداشتی دارد.
اگر داوری در یک برنامه بهداشتی ارائه شده توسط کارفرمایان ارائه شود، قانون فدرال می گوید که نمی توانید از آن استفاده کنید.
سازماندهی و پایدار باشید
بیشتر اطلاعاتی که دارید، بیشتر احتمال دارد شما درخواست تجدیدنظر را رد کنید. دنباله کاغذی را با نگه داشتن موارد زیر ایجاد کنید:
- سیاست بیمه درمانی شما
- کپی نامه های انکار از برنامه بهداشتی شما
- کپی هر مکاتبات بین شما و برنامه بهداشتی شما، یا بین ارائه دهنده خدمات بهداشتی (مانند دکتر، بیمارستان یا آزمایشگاه) و برنامه بهداشتی شما
- یادداشت های مفصلی مکالمات با برنامه بهداشتی شما
- کپی مکاتبات با بخش بیمه ای دولت شما
اگر بیمه درمانی خود را از طریق کارفرمای خود دریافت کنید، باید در مورد وضعیت ادعای خود با مدیر مزایا شرکت خود صحبت کنید، که ممکن است با برنامه بهداشتی شما دارای اهرم باشد.
اطلاعات بیشتر
بنیاد خانواده کایزر طرح کلی فرایند بررسی خارجی برای هر ایالتی را ارائه می دهد.
شما همچنین می توانید از اداره بیمه درمانی کشور خود اطلاعات بیشتری دریافت کنید.
این مقاله توسط دیوید فیشر، نویسنده نویسندگی مستقر در Bend، Ore همراه بود. علاوه بر نوشتن و ویرایش، او به عنوان مشاور مالی کار کرده و مجوزهای بیمه را در چند ایالت برگزار کرده است.