چه اتفاقی می افتد زمانی که شما به یک سازمان مراقبت بهداشتی می پیوندید
درک اینکه HMO چیست و چگونه کار می کند، هنگام انتخاب برنامه بهداشتی در هنگام ثبت نام باز و همچنین استفاده از HMO خود پس از ثبت نام، بسیار مهم است.
HMO چیست؟
HMO به عنوان یک سازمان مراقبت بهداشتی ، یک نوع بیمه درمانی تحت درمان مدیریت می شود . همانطور که از نامش بر می آید، یکی از اهداف اصلی HMO این است که اعضای آن را سالم نگه دارند. HMO شما ترجیح می دهد مقدار کمی از پول را قبل از جلوگیری از بیماری صرف کنید تا پول زیادی بعد از تلاش برای درمان آن.
اگر در حال حاضر وضعیت مزمن دارید ، HMO خود را امتحان خواهد کرد تا این شرایط را حفظ کند تا شما را به عنوان سالم نگه دارد.
از سال 2016، بیش از 92 میلیون آمریکایی در HMO پوشش داده بودند. این افراد شامل افرادی بودند که در برنامه های کارفرمایانه و فردی بازار، و همچنین افرادی که در Medicare Advantage HMOs و Medicaid تحت مراقبت HMOs قرار داشتند.
چگونه کار می کند؟
1. شما باید یک پزشک مراقبت اولیه داشته باشید.
پزشک اصلی شما، معمولا یک پزشک خانوادگی، متخصص داخلی یا متخصص اطفال، پزشک اصلی شما خواهد بود و تمام مراقبت های خود را هماهنگ می کند. ارتباط شما با پزشک مراقبت اولیه شما در HMO بسیار مهم است. اطمینان حاصل کنید که با او احساس راحتی می کنید یا سوئیچ می دهید. شما مجاز به انتخاب پزشک متخصص مراقبت اولیه خود هستید تا زمانی که در شبکه HMO هستید. اگر خودتان را انتخاب نکنید، بیمه گذار شما یکی را به شما اختصاص می دهد.
2. پزشک مراقبت های اولیه شما باید برای هر گونه درمان خاص مراجعه کند.
پزشک شما مراقبت اولیه شما خواهد بود که تصمیم می گیرد که آیا شما نیاز به مراقبت های دیگر دارید یا نه و برای ارجاع به شما برای دریافت آن باید مراجعه کنید. مثالها یک متخصص را میبینند، درمان فیزیکی یا به دست آوردن تجهیزات پزشکی مانند صندلی چرخدار میبینند. درخواست ارجاع تضمین می کند که تدابیر، تست ها و مراقبت ویژه ای که دریافت می کنید از نظر پزشکی لازم است.
بدون یک ارجاع، شما اجازه دسترسی به این سرویس ها ندارید و HMO برای آنها هزینه نمی کند.
مزیت این سیستم این است که بیماران خدمات غیر ضروری کمتر دریافت می کنند. اما اشکال این است که بیماران باید چندین ارائه دهنده (یک پزشک مراقبت های اولیه و همچنین متخصص) را ببینند و برای هر بازدید به سئوالات و هزینه های دیگر پرداخت می کنند.
3. شما باید از ارائه دهندگان در شبکه استفاده کنید.
هر HMO دارای لیستی از ارائه دهندگان خدمات درمانی است که در شبکه ارائه دهنده آن هستند. این ارائه دهندگان طیف وسیعی از خدمات درمانی را شامل پزشکان، متخصصان، داروخانه ها، بیمارستان ها، آزمایشگاه ها، آزمایشگاه های اشعه ایکس و سخنرانان را پوشش می دهد. اگر مراقبت از شبکه خارج نشود ، HMO برای آن هزینه نمی کند؛ شما می توانید پرداخت کل لایحه خود را گیر کرده باشید .
به طور تصادفی مراقبت از خدمات خارج از شبکه می تواند یک اشتباه بسیار گران قیمت باشد زیرا شما HMO دارید. یک نسخه را در یک داروخانه خارج از شبکه پر کنید یا آزمایشات خون خود را انجام دهید و می توانید با یک لایحه برای صدها یا حتی هزاران دلار درآمد داشته باشید.
این مسئولیت شماست که بدانید چه سرویس دهنده ها در شبکه خود با HMO شما هستند. این با HMO مانند Kaiser Permanente پیچیده نیست که در آن ارائه دهندگان شبکه همه در همان ساختمان هستند و هیچ کس جز بیماران Kaiser را نمی بینند.
اما اگر شما دارای یک HMO با یک بیمه گر مانند United Healthcare، Aetna یا WellPoint هستید، ارائه دهندگان آن در شبکه همواره در یک مکان قرار نگرفته و اغلب بیماران را که اعضای HMO نیستند، می بینند. شما نمیتوانید این کار را بکنید، فقط به این دلیل که یک آزمایشگاه سالن را از دفتر دکتر شما پایین میآورد، این آزمایشگاه در شبکه شما با HMO شماست. شما باید چک کنید
سه مورد استثنا در مورد نیاز به ماندن در شبکه وجود دارد:
- شرایط اضطراری واقعی.
- HMO ارائه دهنده شبکه در اختیار سرویس ویژه شما نیست. این نادر است اما اگر این اتفاق برای شما بیفتد، قبل از ترتیب مراقبت ویژه خارج از شبکه با HMO، HMO خود را در حلقه نگه دارید.
- هنگامی که شما تبدیل به یک عضو HMO می شوید، شما در وسط یک دوره پیچیده درمان ویژه هستید و متخصص شما بخشی از HMO نیست. اکثر HMOs تصمیم می گیرند که آیا شما می توانید دوره درمان با پزشک فعلی خود را در یک مورد به طور کامل پایان دهد.
4. الزامات اشتراک هزینه در HMO معمولا کم است.
با استفاده از HMO، هزینه های به اشتراک گذاری مانند deductibles ، copayments و co-insurance نگهداری می شود. برخی از HMO های حمایت شده از سوی کارفرمایان نیازی به پرداخت مستمری ندارند (یا مجبور به پرداخت حداقل می شوند) و فقط برای پرداخت بعضی از خدمات هزینه کم می کنند. به دلیل کم هزینه و کم هزینه ، HMOs یکی از ارزان ترین گزینه های بیمه درمانی محسوب می شود.
با این حال، در بازار بیمه درمانی فردی، که در آن حدود 7 درصد از جمعیت ایالات متحده پوشش خود را در سال 2016 به دست آورد، HMOs تمایل دارند که هزینه های بسیار بالاتر و هزینه های غیر جیبی داشته باشند. در برخی از ایالت ها، تنها برنامه های موجود در بازار فردی HMOs، با deductibles که به عنوان چند هزار دلار می رسد. در اکثر ایالت ها، در بازار های مختلف از لحاظ انواع شبکه ها ( HMO، PPO، EPO یا POS )، در مقایسه با بازار کارفرما حمایت می شود، در حالی که انتخاب طراحی شبکه همچنان قوی تر است.
HMO در مقابل سایر انواع بیمه های درمانی
همه نوع بیمه درمانی تحت پوشش مراقبت های مدیریت شده (که شامل تقریبا تمام پوشش های خصوصی در ایالات متحده است) مواردی مشترک دارند. به عنوان مثال، هیچ برنامه مراقبت بهداشتی مدیریت شده برای مراقبت هایی که از لحاظ پزشکی ضروری نیست، پرداخت خواهد کرد و همه برنامه های مراقبت های مدیریتی مکانیسم هایی برای کمک به آنها در کشف مراقبت های پزشکی ضروری است و اینکه چه مراقبت نمی کند.
برنامه های مراقبت های مدیریتی مثل PPOs، EPOs، و برنامه های POS با HMOs در چندین روش متفاوت است. برخی از خدمات مراقبتی خارج از شبکه پرداخت خواهند کرد و بعضی از آنها نمی توانند (اگر همه اینها واقعا اورژانسی باشند) همه آنها مجبورند. بعضی از نیازهای تقسیم هزینه کم هستند، در حالی که دیگران مستثنی هستند و نیازمند همکاری معقول هستند. برخی از پزشکان مراقبت های اولیه نیاز دارند، اما برخی دیگر نمی کنند.
شما می توانید در مورد تفاوت های بین انواع برنامه های بهداشتی در HMO، PPO، EPO و POS بیشتر بدانید. تفاوت چیست و کدام بهترین است؟
> منابع:
> بنیاد خانواده کایزر پوشش بیمه درمانی از کل جمعیت. 2016
> K Aiser خانواده بنیاد تعداد کل ثبت نام HMO. ژانویه 2016