اقداماتی که باید انجام دهید، اگر بیمه گذار شما را از پوشش خود محروم کند
بیشتر و بیشتر، پرداخت کننده های بهداشتی ، اصرار دارند که بیمار قبل از انجام آزمایش یا درمان پزشکی مجوز دریافت می کند. و بعد از بازبینی، ممکن است تصمیم بگیرند که این پوشش را پوشش ندهند. با توجه به حق بیمه های بالا که بسیاری از مردم پرداخت می کنند، این می تواند بسیار ناراحت کننده باشد. چرا پرداخت کنندگان گاهی اوقات پوشش درمان توصیه شده پزشک را انکار می کنند و اگر این اتفاق می افتد چه می تواند باشد؟
گزینه ها چیست؟
ریشه های بیمه گر رد مراقبت
چندین ناراحتی وجود دارد که رقیب برای پوشش پس از یک پزشک توصیه خاصی برای درمان برای بهبود وضعیت پزشکی خود ارائه شده است. این یک نگرانی جداگانه نیست و ممکن است اتفاق بیفتد که آیا شما بیمه خصوصی دارید یا تحت پوشش یک سیستم دولتی مانند Medicare یا Medicaid هستید. هنگامی که شما در نهایت احساس می کنید که یک پاسخ و یا یک راه حل برای یک مشکل دارید، این انکار می تواند از بین رفته باشد.
چرا این اتفاق می افتد؟
همانند بسیاری از اسرار دیگر مراقبت های پزشکی که مربوط به هزینه مراقبت می شود، پاسخ اولیه به این سوال این است: « پول را دنبال کنید ».
انکار مراقبت یک نوع از معیار بهداشت و درمان است . شما ممکن است از این به آن فکر کنید: بیمه گر یا پرداخت کننده امیدوار است تا پول بیشتری را از آنها پرداخت کند. این بدان معنی است که هر بار که شما نیاز به یک تست یا درمان دارید، آنها ارزیابی خواهند کرد که آیا این روش ارزان تر برای تشخیص و درمان شما با موفقیت است یا خیر.
اگر به درمان یا تست نیاز دارید و این به عنوان بخشی از استاندارد مراقبت از مشکل پزشکی شما محسوب نمی شود، پس ممکن است دلیلی برای صرفه جویی در هزینه های خود با انکار این آزمایش یا درمان برای شما داشته باشید.
چه کسانی می دانند این است که در میان مثلث مراقبت های بهداشتی (شما، دکتر شما و پرداخت کننده شما) اهداف هر فرد متفاوت است.
شما فقط می خواهید خوب باشید بیمه گر شما می خواهد پول بدست آورد. پزشک شما هر دو را می خواهد، گرچه این بدان معنی است که می تواند بر اساس عمل متفاوت باشد. بعضی از پزشکان ممکن است یک آزمایش یا روش را انتخاب کنند که درآمد او را افزایش دهد یا به جای آن از آزمایش یا درمان برای او محروم شود. با پرداخت کنندگان، بیشترین پول را صرفا به معنای انحلال آزمون نیست. شرایطی که به درستی درمان نمی شوند ممکن است در بلندمدت به هزینه های بسیار بیشتری برسند.
در حالی که این تفاوت در انگیزه ممکن است برای بیماران خسته کننده باشد، لزوما بد نیست اگر سایر روش های موثر یا آزمایش های موثر در دسترس باشد. پول کمتر که پرداخت می شود، کمتر ما در نهایت در حق بیمه پرداخت می کنیم.
انکار اگر تست و درمان جایگزین وجود نداشته باشد
انصراف می تواند به طور خاص به چالش کشیدن زمانی که هیچ درمان جایگزین وجود دارد که پوشش داده شده است. مثالهایی که ممکن است هیچ جایگزینی وجود نداشته باشد عبارتند از:
- یک بیماری نادر است که نیاز به یک دارو گرانقیمت، جراحی یا یک روش دیگر دارد.
- یک فرم جدید از فناوری مراقبت های بهداشتی
- داروهای غیر مجاز (داروهایی که برای درمان دیگری غیر از آنچه که مورد تأیید قرار می گیرند) تجویز می شود.
- داروهای محرمانه مصرف دارو ( داروهای تحقیقاتی هنوز تصویب نشده اما ممکن است بهترین گزینه باشند).
- مکمل های گیاهی و / یا تغذیه ای.
چه کاری می توانید انجام دهید اگر شما توسط پرداخت کننده رد شده است؟
اگر شما پوشش پرداخت کننده را رد کردید، نترسید. انصراف به این معنا نیست که پرداخت کننده شما کاملا یک تست یا روش را پوشش نخواهد داد. تفاوت های زیادی در پزشکی وجود دارد و هیچ دو نفر یکسان نیستند. گاهی اوقات یک پرداخت کننده به سادگی باید تحصیل کند که چرا یک آزمون یا درمان خاص برای یک فرد خاص مفید خواهد بود.
قبل از انجام هر یک از مراحل بعدی چند تماس انجام دهید. این غیر معمول نیست که یک تست یا روش صرفا به این دلیل باشد که به درستی کدگذاری نشده باشد. بسیاری از انصراف های مخرب تنها نیاز به تماس تلفنی دارند که شرایط و نشانه را روشن می کند.
باز هم قبل از تماس اطمینان حاصل کنید که درمان شما تمایل به پوشیدن ندارد به صراحت از برنامه شما حذف شده است. به عنوان مثال، حتی اگر شما یک نشانه قابل قبول داشته باشید، بیمه گران به احتمال زیاد برای ماری جوانا پزشکی پرداخت نخواهند کرد . در مواردی مانند این، بیمه شما صرف نظر از اینکه چه شرایطی دارد یا علائمی که با آن مواجه هستید، پرداخت نمی شود.
اگر از پرداخت کننده خود مراقبت کنید، چند چیز که می توانید انجام دهید وجود دارد.
- مبارزه با انکار گاهی اوقات همه چیز مورد نیاز است که با خدمات مشتری پرداخت کننده تماس برقرار کنید. بپرسید که چرا شما انکار کردید، و چه شواهدی لازم است که این تصمیم را تغییر دهید. سپس به شدت تلاش کنید تا ذهن خود را تغییر دهید.
- از پزشک خود بپرسید که آیا جایگزین وجود دارد این احتمالا باید در همان زمان به عنوان مبارزه با انکار انجام شود، زیرا ممکن است بیمه گذار به شما بگوید یک جایگزین وجود دارد. داشتن این اطلاعات به شما کمک می کند مبارزه خود را ادامه دهید و یا به شما آرامش می بخشد که برنامه A تنها گزینه شما نیست.
- پرداخت پول برای خدمات فراموش کنید که فراموش نکنید که هنوز می توانید یک تست یا روش داشته باشید که بیمه خود را رد کند، اگر تصمیم به پرداخت هزینه خود دارید. اگر تصمیم به حرکت به جلو با این طرح دارید، مطمئن شوید که قیمت گذاری را با پزشک خود در میان بگذارید. اغلب پزشکانی که پول نقد دریافت می کنند (همه کارها را انجام نمی دهند) هزینه های خود را کاهش می دهند زمانی که آنها می دانند یک فرد باید از جیب پرداخت کند.
- تست یا درمان را دنبال نکنید . این گزینه یک چهارم فاصله است. این گزینه در واقع تنها قابل قبول است اگر واقعا فکر نمی کنید که شما نیاز به آزمایش یا درمان دارید. در این صورت شما این سوال را نمی کنید!
راهنمایی های دیگر که ممکن است به این فرایند کمک کند، صحیح تر است:
- مراقب باشید سوابق بنویسید، تاریخ، زمان، و نام هر کسی که با شرکت بیمه صحبت می کنید. درخواست کنید که هر گونه توصیه یا تغییرات به صورت کتبی تایید شود، ترجیحا از طریق ایمیل، بنابراین برای تاریخ و زمان تایپ تمبر لازم است. به عبارت دیگر، یک دنباله کاغذ ایجاد کنید.
- با دقت مطالعه کنید. آمادگی داشته باشید که دلایل خود را که نیازهای برنامه شما را پشتیبانی می کند آماده کنید. شما احتمالا ناامید خواهید شد که به شرکت بیمه خود بگویید که چه چیزی در برنامه خود نوشته شده است، اما این کار غیر معمول نیست.
خط پایین اگر بیمه درمانی شما پوشش را رد کند
انصراف بیمه های بهداشتی می تواند بسیار وحشتناک باشد وقتی که شما بیمار هستید. حتی بیشتر از زمانی که دکتر شما معتقد است شما باید آزمایش یا درمان خاصی داشته باشید. عصبانی شدن آسان است و می خواهید فریاد بزنید!
در عوض، اغلب بهتر است به دقت از طریق گزینه های خود فکر کنید. به عنوان اولین قدم، با پزشک خود درباره گزینه هایی که پوشش داده شده صحبت کنید. با دانستن این گزینه ها، می توانید وضعیت خود را از طریق فهرستی از جوانب مثبت و منفی برای درمان های پوشش داده شده و غیر تحت پوشش قرار دهید. هر فرد متفاوت است و ممکن است نشانه هایی روشن باشد که چرا یکی از درمان ها (یا اثربخشی یا عوارض جانبی) بهتر از دیگری است بر اساس وضعیت پزشکی خاص شما. در صورتی که این مورد باشد، بسیاری از پزشکان برای شما "برای خفاش" خواهند بود.
اگر صادقانه به نظر می رسد که آزمایش یا درمان غیر پوشش شده برای شما بهتر است، انجام ندهید. مبارزه با انکار همانطور که این کار را انجام می دهید، به یاد داشته باشید که بیمه گران در هنگام تصمیم گیری به اعداد نگاه می کنند و مردم آمار نیستند. بیمه گذار شما هنگام بررسی تقاضای شما اطلاعات محدودی دارد و گاهی به سادگی نیاز به تحصیل کمی بیشتر برای وضعیت و تاریخچه پزشکی شخصی برای شناخت نیاز به درمان مورد نظر است.
حتی اگر بیمه شما در نهایت درمان شما را رد کند (بعد از اینکه شما با این انکار برخورد می کنید)، به خاطر داشته باشید که آنها نهایت قدرت را در سلامت شما ندارند. اگرچه ممکن است یک هزینه عمده باشد، اما گزینه پرداخت به خودی هنوز باقیست. اگر پولی در حساب چک خود ندارید، همانطور که اکثر مردم نمی دانند، راه هایی را برای تأمین بودجه درمان مانند گرفتن وام های دیگر، قرض گرفتن از دوستان و خانواده، استفاده از صفحات Go Fund Me در فیس بوک، جمع آوری پول و خیلی بیشتر. اگر به این مسیر بروید، به یاد داشته باشید که هزینه های پزشکی که شما از جیب پرداخت می کنید اغلب مالیات محسوب می شود و در شرایطی مانند این، اغلب به راحتی قابل توجه است.
> منابع:
> Gilmore، A. پیچیدگی ارزش مقادیر متوسط سطح انکار. مدیریت مالی بهداشت و درمان . 2016. 70 (4): 80-5.
> Healthcare.gov. چگونه به تصمیم گیری شرکت و شرکت بیمه. https://www.healthcare.gov/appeal-insurance-company-decision/appeals/