چگونه ادعاهای فرآیند بیمه های درمانی را ارائه می دهند
تصمیم گیری در مورد ادعاهای مربوط به تعیین پرداخت بیمه کننده یا مسئولیت مالی پس از اعطای مزایای بیمه ی عضو به ادعای پزشکی است.
چگونه بیمه های شرکت بیمه را پردازش و ادعا می کنند
شرکت بیمه درمانی این ادعا را دریافت می کند و با بررسی پردازش اولیه آغاز می شود. این به دنبال اشتباهات رایج و اطلاعات گمشده است.
اگر یک مشکل مانند املا نام بیمار یا کد تشخیصی از دست رفته یافت شود، ادعا ممکن است رد شود بنابراین می توان با اطلاعات صحیح دوباره ارسال کرد. اگر ادعا ها به صورت الکترونیکی ارائه می شوند، پردازش اولیه ممکن است توسط نرم افزار انجام شود و مواردی را که ناقص هستند یا به اشتباه ظاهر می شوند، پاکسازی کنند.
بعد، برای بازبینی برای ادعای اقلام مفصلی خط مشی پرداخت بیمه، بررسی می شود. کدهای رویه ای و تشخیصی مورد بررسی قرار می گیرند و تعیین NPI پزشک انجام می شود. در این مرحله، اگر ادعا می شود، ممکن است پرداخت شود، و ممکن است مشاوره انتقال پول به پزشک و بیمار ارائه شود.
بعضی از ادعاهایشان برای بازبینی دستی توسط امتحان پزشکی دعا ارسال می شود که ممکن است شامل متخصصان پزشکی و بررسی اسناد پزشکی باشد. این به احتمال زیاد برای مراحل بدون فهرست مورد نیاز است تا تأیید شود که از نظر پزشکی لازم است.
این بخش از فرآیند ممکن است زمان بیشتری را در بر داشته باشد زیرا این امر شامل اخذ پرونده پزشکی است .
تصمیم گیری های پرداخت از قضاوت داوری
سه نتیجه ممکن از تصمیم گیری ادعا وجود دارد. این ادعا ممکن است پرداخت شود در صورتی که مشخص شود که قابل بازپرداخت است. می توان آن را رد کرد اگر مشخص شود که قابل بازپرداخت نیست.
این می تواند کاهش یابد، مشخص شده است که سطح خدمات صورتحساب برای تشخیص و روش های مناسب مناسب نیست. پس از آن پرداخت می شود در سطح پایین تر تصمیم گرفته شده توسط متخصص بازرسان.
مشاوره انتقال یا توضیح مزایا
هنگامی که ادعا پردازش می شود، پرداخت کننده به ارائه کننده جزئیات تصمیم می پردازد به صورت توضیح مزایا و یا توصیه های انتقالی.
برای ادعاهایی که دارای بیمه های ثانویه یا ثانویه هستند ، اطلاعات مربوط به قضاوت اولیه پرداخت کننده باید با ادعای الکترونیکی برای هماهنگی مزایا ارسال شود. این اطلاعات باید شامل موارد زیر باشد:
- مبلغ پرداخت شده پرداخت کننده: مبلغی که توسط پرداخت کننده پرداخت می شود
- مقدار تایید شده: مقدار تایید شده برابر با مقدار ادعای کل که توسط پرداخت کننده تایید شده است
- مقدار مجاز: مبلغ مجاز برابر مبلغ کل ادعایی است که توسط پرداخت کننده مجاز است.
- مقدار مسئولیت بیمار: مقدار پولی که مسئولیت بیمار است که نشان دهنده بیمار بیمار، سابقه بیمه و مقادیر مستمری است
- مبلغ پوشش داده شده: مبلغ تحت پوشش برابر با مقدار ادعای کل که توسط پرداخت کننده پوشش داده شده است
- مقدار تخفیف: ارزش دلار تخفیف اولیه یا تخفیف قراردادی
- تاریخ داوری: تاریخ ادعای داوری و / یا پرداخت شده است
در مواردی که ادعای کاغذ یا کپی لازم است، یک کپی از توضیحات مزایای بیمه اولیه باید همراه با فرم UB-04 یا CMS 1500 باشد.