چگونه شرکت های بیمه خصوصی از دولت پول می گیرند
شما ممکن است خرج کردن را احساس نکنید، اما دولت فدرال مطمئن است. شرکت های بیمه خصوصی ممکن است سود خود را از دولت پس از ارائه خدمات به شما ارائه دهند. اگر شما تا به حال ارزیابی ریسک Medicare در خانه داشته اید، می توانید بدانید که چگونه شرکت بیمه می تواند از اطلاعات بهداشتی شما استفاده کند.
تفاوت بین Medicare اصلی و مزایای Medicare
Medicare اصلی چیزی است که شما همیشه به عنوان Medicare شناخته شده است.
این با اصلاحات اجتماعی سال 1965 به وجود آمد و بیمه درمانی بیمه (بخش A) و بیمه درمانی (قسمت ب) را ارائه می دهد . در سال 2006 بخش Medicare Part D به عنوان بخش اختیاری Medicare اضافه شد که میزان پوشش داروهای تجویزی را فراهم می کند.
این بخش A، B و D را توضیح می دهد، اما درباره قسمت C چیست؟
این جایی است که مزایای Medicare در بازی می آید. Medicare Part C، مانند Medicare Advantage (قبلا Medicare + Choice)، جایگزین اصلی Medicare است . یک طرح مزایای Medicare می تواند یا ممکن است شامل مزایای پوشش بخش D نیست.
تمام برنامه های Medicare Advantage، قسمت های A و B را انجام می دهند، اما اگر بخواهند، می توانند خدمات بیشتری را ارائه دهند. چرا؟ زیرا به جای اینکه توسط دولت اداره شود، این برنامه ها توسط شرکت های بیمه خصوصی اجرا می شود.
چگونه دولت فدرال با شرکت های بیمه خصوصی کار می کند
چرا یک شرکت بیمه خصوصی می خواهد مردم را در Medicare ثبت نام کند؟
با تعریف، ذینفعان 65 ساله یا بالاتر خواهند بود یا اگر جوانتر باشند، معلولیت دیرینه دارند . مهم نیست که چقدر به آن نگاه می کنید، آنها بیشتر از داشتن مشکلات پزشکی مزمن هستند که احتمالا نیاز به هزینه های مراقبت های بهداشتی بیشتری دارند.
شرکت های سودآور به کسب و کار Medicare وارد شدند؛ چرا که دولت فدرال آنها را پرداخت می کند تا این کار را انجام دهند.
دولت هر ماه مبلغ "سرانه" می دهد تا از شما مراقبت کند. این به این معنی است که نرخ استاندارد برای هر فردی که برای برنامه Medicare Advantage ثبت نام می کند، پرداخت می شود. با این وجود، مبلغی که شرکت بیمه بازپرداخت می شود، با هر وضعیت پزشکی مزمن شما افزایش می یابد. این بر اساس نمره ارزیابی خطر Medicare محاسبه شده است.
چگونگی کار ارزیابی ریسک Medicare
این در بهترین حالت بیمه گر برای دسترسی به یک مدارک پزشکی مستند شده است که به عنوان بسیاری از شرایط پزشکی مزمن ممکن است لیست شده است. به این ترتیب، آنها می توانند نمره ارزیابی ریسک Medicare بیشتر و بودجه فدرال بیشتری دریافت کنند.
سوال این است که آیا آنها واقعا از این پول اضافی برای مراقبت از شما استفاده خواهند کرد یا اینکه آیا آنها به جای این دلارها را جیب می کنند.
در واقع، بیمه های خصوصی مستقیما دسترسی به پرونده های پزشکی شما ندارند. پرونده های پزشکی توسط مرکز مراقبت های بهداشتی شما تأمین می شود، نه شرکت بیمه. بیمه گر تنها می تواند تشخیص هایی را که توسط پزشکان و سایر ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی شما صورت گرفته است، مشاهده کنید. به راحتی می توان اطلاعاتی را که در سیستم پزشکی شما ثبت شده است به شما نشان می دهد.
برای به حداکثر رساندن نمرات ارزیابی ریسک Medicare، بیمه گر ممکن است بخواهد پزشک خود را به خانه خود ارسال کند تا این اطلاعات را دریافت کند.
آنها نمی توانند به اطلاعاتی که از طریق تلفن داده شده است تکیه کنند. برای اینکه اطلاعات را به عنوان نمره ارزیابی ریسک Medicare محاسبه کنید، باید یک روال روبرو با یک ارائه دهنده پزشکی داشته باشید.
ارزیابی درون خانه
شرکت بیمه شما ممکن است برای یک بازدیدکننده در منزل اختیاری باشد. این ممکن است به صورت سالانه بازدید جسمی یا سلامتی برچسب گذاری شود. در هر صورت، آنها این خدمات را به عنوان راهی برای اطمینان از این که مشتریانشان در خانه هایشان سالم و سالم هستند، ارتقاء می دهند. با این حال، بهتر است آن را رایگان ارائه دهد.
این تکنیک بازاریابی عالی است و بسیاری از سالمندان آن را دوست دارند. شما وقت یک بار با یک پزشک در راحتی از خانه خود می گیرید وقتی که اغلب وقت های کوتاه در دفتر دکتر دارید.
پزشک بازدید کننده داروهای شما، سابقه پزشکی، سابقه خانوادگی شما، سابقه اجتماعی شما را بررسی می کند و یک معاینه فیزیکی ساده شامل بررسی فشار خون را انجام می دهد . اگرچه این دکتر با شما درمان نمی شود و یا دارو را تجویز نمی کند، تمام اطلاعات جمع آوری شده با پزشک اولیه شما به اشتراک گذاشته می شود. مهمتر از همه، برای شرکت بیمه، داده ها جمع آوری شده می تواند مورد استفاده قرار گیرد برای افزایش نمره ارزیابی ریسک Medicare شما.
آیا این بازدیدها واقعا کیفیت مراقبت شخصی را که در دراز مدت دریافت می کند، بهبود می بخشد؟ این به ندرت به این امر ثابت شده است. با این وجود آنچه نشان داده شده است، ارتقای وفاداری اعضا به یک طرح بیمه خاص است. به نظر آنها، هزینه های فدرال در Medicare به میزان قابل توجهی افزایش یافته است.
هزینه واقعی مزایای مدیکر
آیا شما به مسیر اصلی Medicare یا Medicare Advantage بروید، هنوز در قوطی برای پرداخت حق بیمه بخش های A و B به دولت هستید. خوشبختانه، اکثر مردم می توانند حق بیمه بخش A خود را به صورت رایگان دریافت کنند. اگر شما برنامه Medicare Advantage را انتخاب می کنید، ممکن است مبلغ حق بیمه ماهانه به شرکت بیمه نیز پرداخت کنید. برنامه های مزایای Medicare بسیار کم هزینه هستند، هرچند تعداد کمی وجود دارد.
حتی اگر میزان ریسک Medicare شما بالاتر باشد، برنامه Medicare Advantage شما دقیقا همان هزینه را می پردازد. شرکت بیمه شما پول اضافی را میگیرد اما این پول برای شما مشخص نشده است. این شرکت آن را بانکی می کند و در نهایت تصمیم می گیرد که آن را خرج کند.
برآورد شده است که Medicare Advantage در سال 2008 تا 2013، دولت را بیش از 70 ملیارد دالر را بیش از حد مجبور کرده است که بر اساس نمرات خطرناک مدیکر که به درستی تعدیل شده اند، تنها باشد. اگر روند ادامه پیدا کند، پرداخت بدهی Medicare (مدت اعتبار صندوق مدیکر تا چه زمانی ادامه خواهد داشت) می تواند در معرض خطر باشد.
سوال باقی می ماند: آیا مزیت Medicare به طور کلی از یک دیدگاه هزینه یابی سودمند است؟ در سال 2012، The Commonwealth Fund دریافت که 75 درصد از برنامه Advancement Medicare برای مراقبت بیشتر از Medicare اصلی پرداخت می شود. مدیکر مزایا در بعضی از شهرها برنامه ریزی می کرد، اما در هزینه های پایین تر از Medicare سنتی موفق تر بود.
آیا ما می توانیم Medicare را به شرکت های بیمه بفرستیم اگر آنها همچنان سود خود را به مردم عرضه کنند؟
> منابع:
> آیا مزایای Medicare کمتر از Medicare سنتی است؟ وب سایت سازمان مجاهدین خلق http://www.commonwealthfund.org/publications/issue-briefs/2016/jan/does-medicare-advantage-cost-less. منتشر شده در تاریخ 28 ژانویه 2016.
> چگونه برنامه های Medicare Advantage کار می کنند؟ وب سایت Medicare.gov. https://www.medicare.gov/sign-up-change-plans/medicare-health-plans/medicare-advantage-plans/how-medicare-advantage-plans-work.html.
> مزایای مدیکر. وب سایت بنیاد خانواده هنری جیمز کایزر. http://kff.org/medicare/fact-sheet/medicare- advantage /. منتشر شده 11 مه 2016.
> Shulte F، Donald D، Durkin E. چرا هزینه Medicare مزایای مالیات دهندگان میلیارد بیشتر از آن باید. مرکز وب سایت جامع عمومی. https://www.publicintegrity.org/2014/06/04/14840/why-medicare-advantage-costs-taxpayers-billions-more-it- باید. منتشر شد 4 ژوئن 2014.
> درک ریسک پذیری در مزایای Medicare. وب سایت Better Medicare Alliance. http://bettermedicarealliance.org/sites/default/files/Understanding_Risk_Adjustment_in_Medicare_Advantage_February_2016.pdf. انتشار فوریه 2016.