ستاره هایی که همراه با ممنوعیت زندگی و مزایای سالانه می باشند
یکی از حمایت های مصرف کننده در قانون مراقبت مقرون به صرفه ممنوعیت حداکثر مزایای سالانه و طول عمر است. حداکثر مزایای مادام العمر در تمام موارد مجاز نیست، حتی در برنامه های پدربزرگ. سالانه - اما نه عمر - محدودیت های سود هنوز هم می تواند به برنامه های فردی پدر و مادر، اما برنامه های گروهی نیست.
به این معناست که مصرف کنندگان دیگر در معرض خطر نیاز به درمان سرطان با برنامه بهداشتی قرار ندارند و در معرض خطر بالاتری از سود سالانه 300،000 دلاری هستند.
و افراد مبتلا به بیماری های مزمن و پیچیده دیگر دیگر در معرض خطر نداشتن طرح خود هستند، زمانی که صورتحساب پزشکی آنها به آستانه مشخصی برسد.
اما مواردی وجود دارد که برای درک مهم است.
مزایای بهداشتی ضروری
زمانی که ACA نوشته شد، قانونگذاران مشخص کردند که ده نوع مراقبت وجود دارد که ضروری است. آنها مزایای سلامتی ضروری را برچسب گذاری می کنند و همه گروه های فردی و کوچک با تاریخ های موثر ژانویه 2014 یا بعدا باید شامل پوشش برای آنها باشد (دندان پزشکی کودکان یکی از مزایای بهداشت ضروری است، اما قوانین برای پوشش های دندان پزشکی کودکان متفاوت است).
محدودیت عمر و حداکثر مزایای سالانه فقط برای مزایای بهداشتی ضروری است. بدیهی است، تقریبا تمام مراقبت های پزشکی ضروری تحت چارچوب مزایای بهداشت ضروری قرار می گیرند، زیرا برخی از دسته ها بسیار وسیع هستند (برای مثال مراقبت سرپایی یکی از مزایای بهداشت ضروری است و مراقبت های سرپایی یکی دیگر از موارد است).
اما به عنوان مثال، خدمات دندانپزشک بزرگسالان تحت ACA به عنوان یک مزیت بهداشت ضروری محسوب نمی شوند. این بسیار نادر است که یک برنامه بهداشتی را که شامل پوشش دندان مصنوعی بزرگسال است پیدا کنید، اما وجود دارد. با این وجود، چنین برنامه هایی ممكن است مزایای سالانه و طول عمر برای خدمات دندانپزشکی بزرگسالان را پوشش دهند، زیرا این یکی از مزایای بهداشت عمومی نیست.
اهمیت شبکه
ممنوعیت ACA در طول عمر و مزایای سالانه، در مورد مراقبت در شبکه و غیر شبکه کاربرد دارد. اما برنامه های بهداشتی لازم برای پوشش مراقبت از شبکه نیست. با این وجود، اگر آنها می توانند محدودیت دلار برای مزایای سالانه یا طول عمر را تحمیل نکنند.
HMOs به طور کلی تنها مراقبت های دریافت شده از ارائه دهندگان در شبکه را پوشش می دهد، به جز موارد اضطراری که در خارج از منطقه سرویس قرار می گیرد یا جایی که نزدیکترین مرکز اورژانس بخشی از شبکه HMO نیست. اما برای مراقبت غیر اضطراری که خارج از شبکه HMO دریافت می شود، بیمار عموما مسئول کل لایحه است.
برنامه های PPO به طور معمول پوشش خدمات خارج از شبکه را پوشش می دهد، اما با محدودیت بیشتر محاسبه شده و حداکثر از جیب برای بیمار. کلاهک ACO 6،850 دلار در هزینه های خارج از جیب در سال 2016 فقط برای مراقبت در شبکه اعمال می شود؛ بیمارانی که تصمیم به خارج شدن از شبکه دارند یا به طور غریزی از یک ارائه دهنده غیر شبکه استفاده می کنند، می توانند هزینه های بسیار بیشتری را از دست بدهند. همچنین برای برنامه های PPO که برای خارج شدن از شبکه برنامه در نظر گرفته شده است، قرار گرفتن در معرض نامحدود از طریق جیب است. اما اگر این طرح مراقبت های خارج از شبکه برای مزایای بهداشت ضروری را پوشش دهد، نمی تواند حداکثر سود یا مزایای سالانه را اعمال کند.
توجه داشته باشید که مهم است که تمایز بین کلاهک های سود و کلاه های خارج از جیب را درک کنید. کلاهبرداری سود حداکثر مبلغی است که شرکت بیمه پرداخت خواهد کرد و این چیزی است که دیگر مجاز نیست. کلاه بیرون از جیب بیشترین میزان بیمار را در طول سالی خاص صرف می کند، صرف نظر از اینکه کل ادعاهایش چقدر است؛ این چیزی است که در سال 2016 6،850 دلار برای مراقبت در شبکه برای مزایای بهداشتی ضروری به دست می آید (کل مبلغ 7،150 دلار در سال 2017 خواهد بود؛ توجه داشته باشید که این حداکثر مجاز است - برنامه ها می توانند و در حد بسیار پایین تر از این هستند).
هنوز محدودیت وجود دارد، آنها فقط نمی توانند در دلار باشند
ممنوعیت ACA در طول عمر و مزایای سالانه برای مزایای بهداشتی ضروری، به محدودیت هایی که از لحاظ دلار بیان می شود، اعمال می شود.
بنابراین برنامه های بهداشتی دیگر نمیتواند برای مثال یک کلاهبرداری طول عمر 3،000،000 دالر داشته باشد یا یک معافیت سود سالانه 500،000 دالر.
اما برنامه های بهداشتی هنوز هم می توانند - و انجام دهند - محدودیت های دیگر را در مورد چگونگی مراقبت از آنها پوشش دهد. به عنوان مثال، یک طرح می تواند بیان کند که 20 بازدید کننده فیزیوتراپی در هر سال یا 60 روز پرستار ماهر در سال خواهد بود. حتي هنگاميکه مراقبت در مورد يکي از معيارهاي سودمند ضروري سلامتي قرار گيرد، حامل ها مي توانند پوشش را محدود کنند. آنها فقط نمی توانند این کار را با محدودیتی که در دلار بیان شده است انجام دهند. بنابراین آنها نمیتوانند بگویند که تنها یک سال است که می توانید از 2000 دلار فیزیوتراپی داشته باشید، با وجود این واقعیت که می توانید بگوئید که فقط 20 بازدید از یک درمانگر فیزیکی در طول سال داشته باشید.
منابع:
ثبت فدرال، PPACA - HHS گزارش پارامترهای مزایا و پرداخت برای 2017. دسترسی به 5/14/2016.
Yarbrough، Cassandra، MPP؛ Vujicic، Marko، PhD؛ ناس، کامیار، دکترا، موسسه سیاست های سلامت و انجمن دندانپزشکی آمریکا، گزینه های مزایای بیشتر دندانپزشکی در سال 2015 در بازارهای بیمه درمانی. دسترسی به 1/19/2016.