این معنی این است که آیا مراقبت از "تخفیف" محروم است؟

چگونگی برنامه سلامت شما مراقبت های مختلف را پوشش می دهد بستگی به طراحی طرح دارد

چه معنی آن این است که وقتی مراقبت های بهداشتی "مستثنی می شود" یا "مستثنی نمی شود"؟ این سوالی است که برخی از خوانندگان در پاسخ به تحلیل اخیر صندوق کشورهای مشترک المنافع برنامه های بهداشتی فروخته شده در ایالت هایی که از Healthcare.gov استفاده می کنند، داشته اند.

آسان است که ببینیم چگونه این ممکن است گیج کننده باشد، از آنجا که "غیرقانونی" نیز یک کلمه برای توصیف خدمات است که در همه برنامه های بهداشتی پوشیده نیست (مثلا، درمان ناباروری در ایالت هایی که نیازی به آن ندارند) .

"به حساب مستثنی نمی شود" = کمتر پرداخت می کنید

اما هنگامی که یک سرویس مستقل به حساب نمی آید، به این معنی است که پوشش واقعی آن سرویس را بهتر می کنید. جایگزینی این است که سرویس به حساب کسر شود، به این معنی که شما می خواهید قیمت کامل را پرداخت کنید، مگر اینکه قبلا قبلا برای سال مالی کسر شده اید.

برای روشن شدن، "قیمت کامل" به معنی پس از استفاده از تخفیف مذاکره شده توسط شبکه است. بنابراین اگر یک شارژ منظم متخصص 250 دلار باشد، اما شرکت بیمه سلامتی شما نرخ 150 دلار مذاکره کرده است، "قیمت کامل" به این معنی است که شما 150 دلار می پردازید.

برای درک این موضوع مهم است که اصطلاحات مورد استفاده برای توصیف برنامه های بهداشتی را درک کنید . Copay همان چیزی است که به عنوان coinsurance نیست. تخفیف همان چیزی نیست که حداکثر حداکثر حداکثر (حداکثر 6،850 دلار برای یک فرد در سال 2016 و حداکثر 7،150 دلار در سال 2017 باشد ) نیست. حق بیمه در هزینه های خارج از جیب شما حساب نمی شود (اگر چه شما باید آنها را در هنگام ریاضی برای مقایسه برنامه ها در نظر بگیرید).

همچنین مهم است که مزایای بهداشت عمومی مقرون به صرفه را درک کنید، که تحت پوشش همه برنامه های بهداشت فردی و گروه های کوچک با تاریخ موثر ژانویه 2014 یا بعد از آن است. اگر پوشش تحت گروه کوچک یا برنامه فردی را که پدربزرگ و مادربزرگ شما نیستند ، تحت درمان قرار دهید و تحت پوشش یکی از مزایای سلامت ضروری قرار گیرد، برنامه شما تحت پوشش قرار می گیرد.

اما "تحت پوشش" فقط بدان معنی است که مزایای طرح سلامت شما اعمال می شود. چگونگی استفاده از این مزایا به طراحی طرح شما بستگی دارد.

• ممکن است مجبور نباشید هر چیزی را پرداخت کنید (این مورد برای مراقبت پیشگیرانه است).
• یا ممکن است مجبور شوید یک کپی را پرداخت کنید (یک هزینه مسطح که پیش از برنامه شما تنظیم شده است - شاید 25 دلار یا 50 دلار یا 100 دلار بسته به درمان مورد نظر).
• یا ممکن است مجبور باشید هزینه کامل برای درمان پرداخت کنید (اگر هنوز کسر مالیات خود را پرداخت نکرده اید).
• یا ممکن است مجبور شوید یک درصد هزینه (coinsurance) را پرداخت کنید.

همه این گزینه ها به عنوان "تحت پوشش" قرار دارند. برخی برنامه های سلامتی با چگونگی طراحی پوشش های خود خلاق هستند (مثلا یک برنامه بدون کسر، اما مبلغ 5000 دلار برای بستری شدن). اما صرف نظر از اینکه طرح شما طراحی شده است، مبلغ کل مبلغی که برای خدمات تحت پوشش در طول سال پرداخت می کنید، حداکثر مبلغ حداکثر تا حداکثر مبلغ شما را می پردازد. این می تواند هر ترکیبی از copays، deductible و coinsurance باشد، اما هنگامی که حداکثر سالانه از حداکثر ظرفیت سالانه خود رضایت دارید، برنامه سالمتان 100٪ از خدمات تحت پوشش را برای بقیه سال پرداخت می کند (توجه داشته باشید که اگر در اواسط سال به برنامه دیگری تغییر دهید، حداکثر حداکثر ظرفیت خود را با این برنامه آغاز کنید).

Copies = هزینه کمتر در زمان خدمت

اگر برنامه بهداشتی شما دارای خدمات گوناگون است که پوشش داده شده است، اما به حساب نمی آید، به این معنی است که برای مراقبت از آن کمتر هزینه می کنید، در غیر این صورت اگر خدمات به حساب شما کاهش پیدا کند.

اگر این موضوع مستلزم پرداخت خسارت باشد، شما می خواهید قیمت کامل را برای سرویس پرداخت کنید، در صورتی که قبلا قبول نکردید (اگر قبلا قبلا پرداخت کرده اید، می توانید پرداخت کنید یا یک درصد از هزینه - co insurance - یا هیچ چیز در همه چیز، اگر شما نیز در حال حاضر حداکثر خود را خارج از جیب) ملاقات کرد.

اما اگر خدمات به حساب نمی آید، به طور معمول مسئولیت هزینه های پیش تعیین شده به جای قیمت کامل را دارید. توجه داشته باشید که بعضی از خدمات مانند مراقبت های پیشگیرانه و برخی برنامه ها، داروهای عمومی، مستلزم پرداخت مستمری نیستند و به این معنی نیست که شما مجبور نیستید چیزی را برای این مراقبت بپردازید (همه برنامه های غایب دیگر باید مراقبت پیشگیرانه را با هیچ هزینه ای پوشش ندهید، بدین معنا که بیمار هر کاری را که برای مراقبت انجام می دهد، پرداخت نمی کند - این تحت پوشش حق بیمه می باشد که برای خرید این طرح پرداخت می شود).

یک مثال 1000 کلمه است

بنابراین بگذارید بگویم که برنامه بهداشتی شما 35 دالر برای دیدن یک پزشک مراقبت اولیه وجود دارد اما تعداد بازدیدکننده های متخصص را نسبت به میزان کاهش می دهد. شما مبلغ 3000 تومان و حداکثر 4000 تومان را از دست داده اید. و نرخ مشارکت شبکه متخصص در شرکت بیمه بهداشتی شما 165 دلار است.

بگذارید بگوییم شما در طول سال سه بازدید از PCP خود دارید و دو بازدید از متخصص. کل هزینه های شما برای بازدیدکننده های PCP 105 دلار است و هزینه کل بازدیدکننده های متخصص به مبلغ 330 دلار می رسد زیرا شما قیمت کامل را پرداخت می کنید.

در این مرحله، شما به مبلغ 330 یورو به مبلغ کسر مالیات پرداخت کرده اید و شما 435 دلار به حداکثر مبلغ پرداختی خود پرداخت کرده اید. (330 دلار و 105 دلار).

اکنون بگذارید بگوییم شما در یک تصادف قبل از پایان سال است و در هفته یک بار در بیمارستان بستری هستید. اتهامات مربوط به بیمه بستگی به کسر پرداخت می شود و برنامه شما پس از پرداخت کسر هزینه تا 80٪ حداکثر هزینه خود را پرداخت می کند.

برای اقامت در بیمارستان، شما مجبور به پرداخت هزینه 2،670 دلار در هزینه های محاسبه شده هستید (3000 دلار منهای 330 دلار که قبلا برای بازدیدکنندگان متخصص پرداخت می کنید). سپس باید مبلغ 20٪ از هزینه های باقیمانده را پرداخت کنید تا کل مبلغی که شما برای سال پرداخت کرده اید 4.000 دلار برسد. از آنجا که شما این سه PCP را به مبلغ 105 دلار پرداخت کرده اید، فقط باید 895 دلار هزینه های همکاری بیمه ای برای اقامت در بیمارستان پرداخت کنید تا حداکثر حداکثر حداکثر حداکثر حداکثر حداکثر حداکثر حداکثر حداکثر حداکثر حداکثر حداکثر حداکثر حداکثر حداکثر حداکثر حداکثر حداکثر حداکثر حداکثر حداکثر حداکثر حداکثر حداکثر ممکن باشد

در اینجا این است که چگونه ریاضی به نظر می رسد زمانی که همه گفته شده و انجام شده است:

• $ 330 + $ 2،670 = $ 3000 محاسبه ملاقات کرد
• 105 دلار (copays) + 895 دلار (coinsurance) = 1000 دلار دیگر برای سال جاری
• $ 3000 + $ 1،000 (deductible به علاوه تمام هزینه های دیگر از جیب) = $ 4،000
• مبلغ 4000 دلار حداکثر حداکثر در برنامه شما است، که بدین معنی است که سایر خدمات تحت پوشش برای بقیه سال به طور کامل با برنامه بیمه درمانی شما پوشیده می شود، با این فرض که شما با همان طرح برای بقیه سال باقی بمانید.

اگر برنامه بهداشتی شما PCP را برای مکالمه پرداخت کرد، می بایست قیمت کامل را برای آن ها نیز پرداخت کنید (بگذارید بگوییم 115 دلار هرکدام). در این صورت، مبلغی را که قبل از اقامت در بیمارستان در نظر گرفته شده است، به مبلغ 675 دلار می پردازید (345 دلار برای بازدیدکننده PCP، به علاوه 330 دلار برای بازدیدکننده های متخصص). پس از گذراندن اقامت در بیمارستان، شما هنوز هم با 4000 دلار در هزینه های خارج از جیب خود به سر می برید.

اما اگر تصادف اتفاق نیفتاد و در بیمارستان به پایان نرسیده بود، هزینه های کل شما برای سال با برنامه های بازنشستگی PCP بابت کاهش مالیات (675 دلار، به جای 435 دلار) بیشتر بود. اگر تا پایان سال برای حداکثر رسیدن به حداکثر ظرفیت خود دست نزنید، به هیچ وجه مهم نیست. اما اگر به حداکثر رسیدن به حداکثر ظرفیت خود برسید، معمولا هنگامی که برنامه ای دارید که خدماتی را که مستلزم محاسبه است، کمتر پرداخت کنید، کمتر پرداخت می کنید.

خلاصه

وقتی متوجه شدید که خدمات به حساب نمی آیند، نگران نباشید. تا زمانی که برنامه شما را پوشش می دهند، فقط این بدان معنی است که برای این خدمات کمتر هزینه می کنید، در غیر این صورت اگر مجبور به پرداخت آن هستید.

اگر بیماری مزمن و جدی داشته باشید که نیاز به درمان پزشکی گسترده دارد، شانس خوبی است که حداکثر حداکثر خود را برای سال بدون در نظر گرفتن طرح طرح به دست بیاورید و به احتمال زیاد برنامه ریزی کنید با حداکثر کمتر از جیب شما برای شما مفید خواهد بود، با وجود این واقعیت که آن را با حق بیمه بالاتر می آیند.

اما اگر سالم هستید و نمی توانید برنامه های خود را به حداکثر برسانید - و یا حتی کم هزینه - مزایایی را که مستلزم پرداخت مستمعی نیستید بدان معنی است که شرکت بیمه درمانی شما برای یک قسمت مراقبت از شما زودتر از آن است که اگر تمام خدمات به حساب كاهش مییابند (زیرا این بدان معنی است كه شما مجبور هستید كه قیمت كامل را پرداخت كنید تا كسر كسر شود - كه ممكن است در یک سال معینی رخ ندهد).

به این ترتیب، خدمات بیشتری که از محاسبه محروم می شوند، بالاتر از حق بیمه هستند.