مزایای بیمه درمانی مصوب توضیح داده شده است

مصارف مزایای بهداشتی مناقشه برانگیز است

مزایای واجد شرایط (همچنین به عنوان "مزایای بیمه بهداشتی مجاز" و "مجوز" شناخته می شود)، مزایای مورد نیاز برای پوشش درمان شرایط خاص بهداشتی، انواع مختلف ارائه دهندگان خدمات بهداشتی و برخی از دسته های وابسته، مانند کودکان برای تصویب است. تعدادی از مزایای مراقبت های بهداشتی به وسیله قوانین ایالتی، قانون فدرال یا در برخی موارد هر دو مورد تعیین می شود.

بین دولت فدرال و ایالت ها، هزاران مجوز بیمه درمانی وجود دارد.

اگرچه ماموریت ها همچنان به عنوان الزامات بیمه درمانی اضافه می شوند، اما بحث برانگیز است. مدافعان بیمار ادعا می کنند که دستورالعمل ها برای حصول اطمینان از حصول اطمینان از صحت بیمه درمانی حمایت می کنند، در حالی که دیگران (به ویژه شرکت های بیمه درمانی) شکایت دارند که مجوز هزینه های مراقبت های بهداشتی و بیمه درمانی را افزایش می دهد.

قوانین مزایای بیمه درمانی

قوانین بیمه درمانی معتبر که در سطح فدرال یا ایالتی تصویب می شوند معمولا به یکی از سه دسته تقسیم می شوند:

• الزاماتی که برنامه های بهداشتی شامل خدمات مختلف یا خدمات درمانی مختلف مانند درمان سوء مصرف مواد، جلوگیری از بارداری، باروری در محیط آزمایشگاهی، خدمات مادران، داروهای تجویزی و ترک سیگار است.
• الزاماتی که برنامه های بهداشتی شامل پوشش برای درمان توسط ارائه دهندگان به غیر از پزشکان، از جمله پزشکان طب سوزنی، درمانگران کیهان شناسی، ماماها پرستار، درمانگران شغلی و کارگران اجتماعی.

• الزاماتی که برنامه های بهداشتی پوشش می دهد وابسته و سایر افراد مرتبط، مانند فرزندان تصدی، دانش آموزان وابسته، نوه ها و همکاران داخلی.

قوانین مزایای مجاز اغلب برای پوشش بیمه درمانی ارائه شده توسط کارفرمایان و بیمه درمانی خصوصی بیمه شده توسط افراد، از طریق مبادلات بیمه درمانی و یا عدم تعویض استفاده می شود .

اما همچنین دستورالعمل هایی وجود دارد که به Medicare و Medicaid / CHIP اعمال می شود.

مزایای بیمه اجباری و هزینه بیمه درمانی

اکثر مردم - چه برای و چه بر علیه ماموریت - موافق هستند که مزایای بهداشتی مجاز افزایش حقوق بیمه درمانی است. با توجه به مزایای مندرج و نحوه تعریف این مزایا، هزینه افزایش حق بیمه ماهانه می تواند از کمتر از 1٪ به بیش از 5٪ افزایش یابد.

تلاش برای کشف اینکه چگونه مزایای مندرج بر یک حق بیمه تاثیر خواهد گذاشت بسیار پیچیده است. قوانین حاکم از دولت به دولت متفاوت است و حتی برای همان مجوز، قوانین و مقررات ممکن است متفاوت باشد.

به عنوان مثال، اکثر کشورها مسئول پوشش مصنوعی، اما تعدادی از بازدید های مجاز ممکن است از دولت به دولت متفاوت است. یک ایالت می تواند تعداد بازدیدکنندگان درمانگر را تا چهار سال هر سال محدود کند، در حالی که یک کشور دیگر ممکن است هر ساله به 12 بازدید کننده درمانگر اجازه دهد. از آنجاییکه خدمات زیبایی دهان و دندان می تواند گران باشد، مزایای بیمه درمانی در کشور با مزایای سخاوتمندانه بیشتر است.

مثال دیگر پوشش ناباروری است که تحت قوانین فدرال مورد نیاز نیست، اما مورد نیاز چندین ایالت است. در سراسر این کشورها، از لحاظ درمان ناباروری، تغییرات گسترده ای وجود دارد که این بدان معنی است که تاثیر بر حق بیمه ها به طور قابل توجهی از دولت به دولت متفاوت است.

علاوه بر این، کمبود اعتبارات می تواند هزینه های مراقبت های بهداشتی و بیمه های درمانی را نیز افزایش دهد . اگر فردی که دارای مشکل پزشکی است بدون مراقبت های لازم مراقبت پزشکی بدون در نظر گرفتن پوشش بیمه اش، بیمار می شود و در آینده نیاز به خدمات گران تر خواهد بود. یک مثال از این واقعیت است که مراقبت از دندان های بزرگسالان یکی از مزایای بهداشت ضروری مندرج در ACA نیست و مراقبت های دندان پزشکی بزرگسالان تحت پوشش Medicaid (بعضی از کشورها شامل پوشش دندان در برنامه Medicaid خود هستند، در حالی که دیگر don 't) فقدان دسترسی به مراقبت دندانپزشکی مقرون به صرفه می تواند منجر به عوارض جدی درازمدت شود.

مزایای بهداشتی ماموریت فدرال

قانون فدرال شامل تعدادی از ماموریت های مربوط به بیمه می شود:

مزایای سلامتی ضروری ACA (EHBs).
قانون مراقبت مقرون به صرفه تغییری اساسی از نظر مزایای بهداشتی مجاز بود، ایجاد یک طبقه جهانی در رابطه با مزایای بهداشتی ضروری است که باید در هر برنامه بهداشت فردی و گروه کوچک در هر ایالت شامل شود. الزام برای استفاده از EHBs در همه برنامه های فردی و گروه کوچک با تاریخ موعد 2014 ژانویه 1 یا بعد از آن اعمال می شود. فهرست EHB ها عبارتند از:

• خدمات آمبولانس (مراقبت سرپایی)
• خدمات ضروری
• بستری شدن (مراقبتهای سرپایی)
• مراقبت از مادر و نوزاد
• خدمات روانشناختی و اختلال مصرف مواد
• داروهای تجویزی
• خدمات و تجهيزات حوادث و تجهيزات
• خدمات آزمایشگاهی
• مراقبتهای پیشگیرانه و مدیریت بیماری مزمن ( مراقبت پیشگیرانه خاص خاصی در همه برنامه های جدید آزاد است، صرفنظر از اینکه عضو طرح شده است که می تواند مستثنی باشد).
• خدمات اطفال، از جمله مراقبت از دهان و دندان ( پوشش بالینی دندانپزشکی و بینایی مورد نیاز نیست و برخی از انعطاف پذیری در دستورالعمل های دندان پزشکی کودکان وجود دارد).

به استثنای مراقبت های پیشگیرانه و خدمات بستری، EHB ها نباید توسط برنامه های گروهی بزرگ تحت پوشش قرار گیرد ("گروه بزرگ" به طور کلی برنامه هایی است که توسط کارفرمایانی با بیش از 50 کارمند ارائه می شود، اگر چه چهار ایالت وجود دارد که "گروه کوچکی" شامل کارفرمایان با حداکثر 100 کارمند )

با این حال، برنامه های گروه بزرگ، نسبتا قوی هستند. و بعضی از دستورات دیگر (به عنوان مثال، الزامات شرح داده شده در زیر - که تمام برنامه های ارائه شده توسط کارفرمایانی که 15 یا بیشتر کارمند هستند، مراقبت های زایمان را پوشش می دهند) به بازار گروه بزرگ اعمال می شود.

COBRA ادامه پوشش
COBRA برخی از کارکنان سابق و وابستگان آنها حق ادامه پوشش را برای حداکثر 18 تا 36 ماه فراهم می کند.

پوشش فرزندان مجرد
برنامه های بهداشتی خاص باید پوشش هایی را برای بچه هایی که برای خانواده ها در نظر گرفته شده اند، تحت پوشش شرایطی قرار دهند که برای فرزندان طبیعی اعمال می شود، چه در حال تصویب مجدد است یا نه.

مزایای سلامت روان
اگر برنامه بهداشتی خدمات سلامت روان را پوشش دهد، محدودیت های سالانه یا طول عمر دلار باید یکسان یا بالاتر از حد مجاز برای مزایای پزشکی معمول باشد.

حداقل تعداد بیمارستان برای نوزادان و مادران است
در قانون سلامتی نوزادان و مادران سال 1996، برنامه های بهداشتی ممکن است مزایایی را برای هر بیمار از مدت اقامت در ارتباط با زایمان مادر یا نوزاد نوزاد محدود نکند.

جراحی بازسازی پس از ماستکتومی
یک برنامه بهداشتی باید کسی را که فواید مربوط به یک ماستکتومی را با پوشش بازسازی پستان که در آن یک ماستکتومی انجام شده است، دریافت کند.

قانون آمریکایی با معلولیت (ADA)
افراد دارای معلولیت و غیردولتی باید از مزایای مشابه با توجه به حق بیمه، حق بیمه، محدودیت پوشش و شرایط پیش بینی شرایط موجود برخوردار باشند.

قانون خانواده و پزشکی ترک (FMLA)
نیاز به یک کارفرما برای حفظ پوشش بهداشتی برای مدت زمان ترک FMLA.

خدمات حقوقی خدمات استخدامی و حقوق بازنشستگی (USERRA)
کارمند حق ادامه تداوم پوشش های بهداشتی تحت برنامه های بهداشتی کارفرمایان را در اختیار کارکنان می گذارد در حالی که از کار به دلیل خدمات در خدمات یگان های دولتی در کار نیست.

قانون تبعیض بارداری
برنامه های بهداشتی که توسط کارفرمایانی که 15 یا بیشتر کارمند دارند نگهداری می شود باید پوشش مشابهی برای بارداری را به عنوان شرایط دیگر ارائه دهد.

مزایای بهداشتی مصوب دولت

این کشورها به شدت در تعداد و نوع مزایای مجاز تفاوت دارند، اما در سراسر 50 ایالت، حدود 2،000 مجوز سود وجود دارد که در طول 30 سال گذشته تأسیس شده است.

شما می توانید اطلاعاتی در مورد مجوزهای فردی را از چندین منبع پیدا کنید:

• بخش بیمه دولت شما، که شما می توانید از وب سایت انجمن ملی کانال های بیمه دسترسی داشته باشید
• کنفرانس ملی مجامع دولتی (NCSL)
• بنیاد خانواده کایزر، جمع آوری آمارهای بهداشت دولتی

تحت ACA، همه جدید (از سال 2014) گروه های فردی و کوچک در همه کشورها برنامه ریزی می کنند باید شامل پوشش EHBs باشند، باید شبکه های ارائه دهنده مناسب داشته باشند و باید شرایط پیش از آن را پوشش دهند و بدون توجه به تاریخ پزشکی صادر شوند.

این حداقل استانداردهایی است که باید برنامه ریزی شود، اما دولتها می توانند از الزامات ACA فراتر بروند. بعضی از نمونه های اضافی از مزایای خاص دولت عبارتند از پوشش ناباروری، پوشش اوتیسم و ​​محدود کردن هزینه های غیر جیب برای نسخه.

اما قوانینی وجود دارد که به جای بیمه گذاران دولت ها باید هزینه های مصارف مزبور را که از الزامات ACA فراتر رفته، بدانند، به این معنی که برخی از ایالت ها تصمیم به اعطای مجوز های جدید به برنامه های بزرگ گروهی می کنند که موضوع آن نیست الزامات مزایای سلامتی ACA (توجه داشته باشید با این وجود، برنامه های خود بیمه تحت قوانین فدرال به جای نظارت دولتی تنظیم می شوند، بنابراین آنها نیازمندی های جدیدی را وضع نمی کنند؛ اکثریت برنامه های گروه های بزرگ خود بیمه می شوند).

> منابع:

> بنیاد خانواده کایزر آمار بهداشت دولتی

> کنفرانس ملی مجامع دولتی اوتیسم و ​​پوشش بیمه، قوانین ایالتی. 7 ژوئن 2017

> کنفرانس ملی مجامع دولتی 2011-2014 اصلاحات مربوط به بیمه درمانی، قوانین ایالتی مربوط به قانون مراقبت مقرون به صرفه را اعمال می کند. 17 ژوئن 2014

> کنفرانس ملی مجامع دولتی ماموریت های بیمه ای دولت و مزایای مزایا ACA. 8 مارس 2017