سوء استفاده از اصطلاح "سرطان" دلالتهای غم انگیز دارد. سرطان های واقعی نیاز به اقدام، مداخله تهاجمی پزشکی با هدف صرفه جویی در زندگی دارند. اما در نظر گرفتن حوادث احتمالی ایجاد شده توسط گفتن کسی که سرطان دارند، آن را نادیده بگیرد. این حادثه ناگوار در سالهای اخیر در ایالات متحده آمریکا به 100000 مرد می رسد که تحت بیوپسی سوزن قرار می گیرند و اطلاع می دهند که سرطان پروستات با درجه Gleason 6 وجود دارد.
اما تصور کنید پیامد: اگر گلیسون 6 انواع سرطان پروستات واقعا یک سرطان نیست؟
گلیسون 6 و سرطان؟
تصمیم به دسته بندی Gleason 6 به عنوان سرطان در دهه 1960 برگزار شد؛ پزشکان سپس فکر کردند که سلول ها تحت میکروسکوپ سرطانی هستند. حالا واقعیت سحر آمیز این است که درجه 6 واقعا سرطان نیست. با این حال، تغییر ذهنیت در مورد چیزی است که از سال 1960 به عنوان سرطان نامگذاری شده است دشوار است. بسیاری از پزشکان در صنعت پروستات همچنان توصیه های رادیکال برای Gleason 6 را توصیه می کنند.
درجه 7 و بالاتر سرطان های واقعی هستند
بخشی از سردرگمی مربوط به واقعیت آشکار است که دیگر نمرات سرطان پروستات ( گلیسون 7 و بالاتر ) قطعا وجود دارد و گاهی اوقات مرگبار هستند. ماهیت بیقراری Gleason 6 به طور مداوم با سرطانهای درجه بالاتر، که باعث مرگ و میر در حدود 30،000 نفر در سال می شود، گیج شده است.
مشکل این است که فقدان مطالعات دقیق علمی طراحی شده برای دقیق پیوند نمره اصلی گلیسون، تعیین شده در زمان تشخیص، به مرگ یک سرطان است که اغلب بیش از یک دهه بعد رخ می دهد.
با توجه به کمبود آگاهی که حتی یک مشکل وجود دارد، تاخیر زیادی در انجام مطالعات لازم وجود دارد.
این تاخیر نیز تا حدی به دلیل ماهیت آهسته رشد سرطان پروستات است. حتی زیر گروهی از مردانی که از سرطان پروستات می میرند، معمولا تا ده یا بیست سال قبل از آنکه بمیرند، با آن زندگی می کنند.
محققان با چنین فاصله زمانی بین تشخیص و مرگ، در جستجوی نوعی سرطان پروستات بودند که باعث مرگ نمی شد. بنابراین، نتایج چنین مطالعاتی فقط در حال حاضر در دسترس هستند.
کلمه "سرطان" واقعا چه معنایی دارد؟
از آنجایی که ما در حال تلاش برای ایجاد تمایز دقیق بین Gleason 6 و انواع سرطان پروستات هستیم، می توانیم بگوییم که کلمه "سرطان" واقعا چه معنی میدهد: سلولهای انسانی با ظرفیت متاستاز سرطانی هستند. سلولهای سرطانی با توانایی گسترش خارج از پروستات و به عضو دیگر متاستاتیک هستند. هنگامی که سلولهای متاستاز به ارگانیسم دیگر وارد می شوند، شروع به تکثیر و گسترش به تومورها می کنند. هنگامی که این تومورها به یک اندازه مشخص می رسند، شروع به ایجاد اختلال در آن اندام می کنند. وقتی نارسایی اعضای بدن شدید، روند فاجعه ای می شود.
خصوصیات سرطان های مختلف
سرطان ها براساس منبع اصلی آنها، میزان رشد تومور و درجه آنها طبقه بندی می شوند. به عنوان مثال، سرطان ریه، مغز و پروستات همه رفتارها بسیار متفاوت است به این دلیل که آنها از ارگان های مختلف تشکیل شده است. مهم نیست که چه کسی ما در مورد آن صحبت می کنیم، بزرگتر تومور، خطرناک تر است که احتمال دارد رفتار شود.
تومورهای بزرگتر خطرناک تر هستند، زیرا آنها احتمال بیشتری دارند که عناصر درجه بالاتر را داشته باشند.
تومورهای تهاجمی دارای ویژگی های متمایز هستند که می توانند از لحاظ بصری از سلول های تومور کم درجه بندی شوند. این سرویس توسط یک پزشک آموزش دیده به نام آسیب شناس انجام شده است.
"درجه" یک تحلیل بصری متخصص از ظاهر سلول های سرطانی زیر میکروسکوپ است. درجه بندی می تواند برای پیش بینی احتمال متاستاز های آینده مورد استفاده قرار گیرد. این روزها، با استفاده از آزمایشات ژنتیکی که برای ژن های خاصی شناخته شده مرتبط با رفتار تهاجمی بیشتری را نشان می دهند، دقت تعیین درجه نیز بیشتر می شود.
تکامل تفکر فعلی در مورد سرطان پروستات
قبل از بروز PSA و بیوپسی سوزن در اوایل دهه 1990، سرطان پروستات اغلب بعد از متاستاز تشخیص داده شد .
سرطان پروستات متاستاتیک بی تردید خطرناک و کشنده است. پزشکان طی چندین سال مراقبت از مردان مبتلا به سرطان پروستات متاستاز، دچار افکار دفاعی شده بودند: یک نگرانی شایع و همه جانبه درباره جدی بودن سرطان پروستات. به طور طبیعی، این نگرش نگرانی در مورد نگرش آنها نسبت به سرطان پروستات در اوایل مرحله اولیه، به دلیل استفاده روزافزون از غربالگری PSA و بیوپسی سوزن، تبدیل شده است. بنابراین، برای بسیاری از سالها، پزشکان به اشتباه فرض کرده اند که تمام موارد سرطان پروستات در مرحله اولیه، اگر درمان نشوند، متاستاز خواهند شد.
چگونه می توانیم بدانیم که زیر سرطان پروستات Gleason 6 گسترش نخواهد یافت؟
مطالعات ارزیابی نتایج بلند مدت مردان با Gleason 6 خالص در نهایت تکمیل شده است. این مطالعات باید در بیماران جراحی انجام شود، زیرا حذف جراحی پروستات، ارزیابی میکروسکوپی کامل کل غدد را امکان پذیر می سازد. جراحی تنها راهی است که می تواند تایید کند که بیوپسی سوزن اصلی نشان دهنده درجه 6 دقیق بوده و منطقه ای از بیماری درجه بالاتر از بین نرفته است.
از بین بردن کل پروستات، به طوری که می توان آن را کاملا توسط متخصص آسیب شناسایی مورد بررسی قرار گیرد، تنها راه مطمئن بودن این است که 100 درصد از سرطان در پروستات واقعا درجه 6 باشد. اکنون چندین تحقیق گسترده جراحی گذشته که شامل هزاران نفر برای بیش از 10 پس از عملیات سال، تکمیل شده است. یافته های ثابت این است که درجه 6 متاستاز نیست.
آیا پزشکان یک اشتباه بزرگ انجام داده اند؟
سرطان پروستات توسط یک روش عجیب و غریب تشخیص داده می شود. دوازده نمونه بیوپسی سوزن به طور تصادفی هدایت شده از طریق دیواره رکتوم به پروستات بدون هیچ گونه تلاش برای هدف گیری یک اختلال خاص از بین می روند. این فرایند عجیب و غریب به خوبی انجام شده است، زیرا پروستات یک غده نسبتا کوچک است، در مورد اندازه گردو. اشکال این است که چرا ستون ها تصادفی هستند، می توانند سرطان پروستات با درجه بالاتر (Gleason 7 یا بالاتر) را از دست بدهند.
سرطان پروستات اغلب چند ضلعی است . این بدان معنی است که تومورها می توانند در بیش از یک بخش غده پروستات قرار بگیرند. این تومورهای مختلف می توانند از نمرات متفاوت باشند. یک منطقه ممکن است گلیسون 6 باشد و یک منطقه دیگر ممکن است گلیسون 8 را نشان دهد. بنابراین، هنگامی که سوزن به صورت تصادفی به داخل غده متصل می شوند، ممکن است که بیوپسی تنها Gleason 6 را تشخیص دهد در حالی که گلیسون 8 نیز موجود است. مطالعات انجام شده تا به امروز نشان می دهد که حدود یک نفر از چهار مرد که تحت عمل بیوپسی سوزن 12 سویه با موفقیت انجام می شوند، نشان می دهد که گلیسون 6 در واقع در معرض بیماری بالاتر از پروستات قرار دارد.
با تکیه بر این روش بیوپسی تصادفی، پزشکان به طور بالقوه ممکن است فریب خورده باشند که معتقد باشند بیمار تنها Gleason 6 است، در حالی که در برخی موارد درجه واقعا بالاتر است. این منبع اصلی باور غلط است که گلیسون 6 می تواند متاستاز شود. مردان مبتلا به "Gleason 6"، که تحت درمان قرار گرفتند و بعد از آن عود سرطان داشتند، پزشکان معتقد بودند که سلول های سرطانی Gleason 6 خود متاستاز شده اند. در حال حاضر می دانیم که عود، آنهایی که تصور می شد از Gleason 6 می آیند، در واقع تنها در مردان مبتلا به سرطان پروستات 7 یا بالاتر Gleason که در منطقه دیگری از پروستات پنهان شده بود و با بیوپسی اصلی پروستات کشف شد، اتفاق می افتاد .
راه های سنتی برای جبران کمبود بیوپسی
به منظور اطمینان از اینکه مرگ و میر سرطان پروستات به حداقل برسد، رویکرد استاندارد توصیه شده است که جراحی رادیکال یا پرتودرمانی برای همه «فقط برای حفظ ایمنی» باشد. درمان هر کس به طور کامل امکان تشخیص بیماری درجه بالاتر را نادیده می گیرد و اگر پزشکی عود در آینده اتفاق می افتد. متأسفانه، در طول 20 سال گذشته، این سیاست تهاجمی منجر به درمان غیر ضروری بیش از دو میلیون نفر شده است و درمان می تواند باعث ناتوانی جنسی و بی اختیاری شود.
اکنون پزشکان درک ابهام توصیه های درمان برای همه را دارند، یکی دیگر از گزینه های نظارت فعال ، پذیرش است. در طول 10 سال گذشته، نظارت فعالانه به عنوان یک روش قابل قبول برای مدیریت مردان انتخاب شده با سرطان پروستات گلیسون 6 بیشتر شده است. نظارت فعال توسط شبکه ملی مراقبت جامع (NCCN)، انجمن انکولوژی بالینی آمریکا (ASCO) و انجمن اورولوژی آمریکا (AUA) به عنوان روش استاندارد برای درمان Gleason 6 پذیرفته شده است.
مردانی که در ابتدا با درجه 6 تشخیص داده می شوند، با بررسی مکرر PSA خود، با دقت بررسی می شوند. آنها هر چند سال یکبار نمونه های متقاطع سوزنی 12 هسته ای را در تلاش برای تشخیص هر گونه بیماری بالقوه ای که ممکن است در بیوپسی اولیه از دست رفته، شناسایی کنند. سیاست تست PSA و بیوپسی های دوره ای قطعا ناخوشایند است، اما درمان رادیکال با جراحی یا تابش حتی اثرات بدتری دارد. با این حال، اخیرا، تکنیک های اسکن جدید در دسترس هستند که جایگزین بیوپسی تصادفی می شوند.
تصویربرداری MRI و بیوپسی
بیوپسی ها ناخوشایند هستند و گاهی اوقات باعث عفونت های خطرناک یا خونریزی می شوند. اگر چه بیوپسی تصادفی به عنوان استاندارد طلایی برای تشخیص سرطان پروستات مورد توجه قرار گرفته است، چگونه آن را با تصویربرداری مدرن با MRI چند پارامتری مقایسه می کند؟
این سوال کاملا مورد آزمایش قرار گرفت در یک مطالعه بزرگ شامل 600 مرد با سطوح PSA بالا که داوطلب شد برای انجام چندین پارامتریک MRI، بیوپسی تصادفی و بیوپسی اشباع برای تست دقیق ترین روش (بیوپسی اشباع شامل 30 + سوزن در پروستات تحت بیهوشی و روش دقیق تر برای تشخیص سرطان پروستات است. در مقایسه با بیوپسی اشباع، بیوپسی تصادفی 75 درصد از مردان مبتلا به بیماری بالاتری را تشخیص دادند. MRI چند پارامتری 90 درصد از مردان مبتلا به سرطان پروستات بالینی را تشخیص دادند.
این تحقیق به وضوح ثابت کرد که MRI چند پارامتری خوب انجام شده بسیار دقیق تر از بیوپسی تصادفی است . متأسفانه اکثر متخصصین ارولوژی ، نوع پزشکانی که مسئولیت نظارت بر کاندیداهای مراقبتی فعال را دارند، هنوز در روش بیوپسی تصادفی برای تعیین و نظارت بر سرطان پروستات آموزش دیده اند.
نتیجه
مردان با گلیسون 6 در معنی واقعی کلمه سرطان ندارند. هیچ خطر متاستاز وجود ندارد. تا همین اواخر، یک نقص عمده از نظارت فعال، نیاز به تکرار بیوپسی تصادفی به صورت دوره ای بود. ظهور MRI چند پارامتری به نظر می رسد یک جایگزین بسیار عالی است. این روزها، یک مرد مبتلا به گلیسون 6 دارای گزینه ای برای شروع یک برنامه نظارت بدون نیاز به دوره بیوپسی سوزنی 12 هسته ای است.