CBO می گوید 23 میلیون نفر پوشش تحت AHCA را از دست می دهند. آنها چه کسانی هستند؟
در ژانویه 2017، کنگره مصوبه تصویب بودجه را به کمیته های کنگره دستور داد تا پیش نویس قانون مصالحه را برای لغو جنبه های مربوط به هزینه های مصارف مقرون به صرفه (ACA، همچنین معمولا به عنوان Obamacare نامیده می شود). این روند به 6 مارس رسیده است، زمانی که دو کمیته مجلس نمایندگان (راه ها و ابزارها و انرژی و تجارت) قوانین را به طور کلی تحت عنوان قانون بهداشت آمریکا (AHCA) عنوان کردند.
این لایحه به طور رسمی در تاریخ 20 مارس در مجلس معرفی شد.
پس از یک سفر سنگین از طریق فرایند قانونی، AHCA در 4 مه با مجلس 217 به 213 رسیده است. برای تصویب، 216 مورد نیاز بود، بنابراین پیروزی بسیار باریک بود. دموکراتها در مخالفت با این لایحه متحد شدند و 20 نماینده جمهوریخواه به رأی دادن علیه این معیار پیوستند.
AHCA یک قانون کوتاه و پیچیده تر از قانون ACA است، اما این به این دلیل است که این لایحه مصارف است که تنها می تواند مواردی را که مستقیما بر بودجه فدرال تأثیر می گذارد، در نظر بگیرد. صورتحساب تطبیق ضمانت فلیبستر است، به طوری که آنها می توانند در سنا با اکثریت ساده به جای 60 رأی نیاز داشته باشند. اما آنها در مقیاس وسیع تر از قانون هستند که به فلیبستر بستگی دارد.
بنیاد خانواده کایزر، خلاصه ای عالی از AHCA، همراه با یک ابزار است که به شما اجازه می دهد که AHCA را با ACA و سایر قوانین اخیرا مقایسه کنید .
دفتر بودجه کنگره لایحه را ثبت می کند
در 13 مارس دفتر بودجه کنگره (CBO) تجزیه و تحلیل اولیه خود را از AHCA را منتشر کرد، تخمین زده است که تصویب این قانون، تعداد افراد بیمه نشده را در ایالات متحده در دهه آینده با 24 میلیون افزایش می دهد.
CBO یک دفتر غیر حزبی است که به منظور مرتب سازی ریاضیاتی که به همراه بخش های قانون انجام می شود، مرتکب می شود.
قانونگذاران جمهوریخواه در روزهای پس از معرفی AHCA تلاش کردند تا CBO را بی اعتبار کنند، اما بدون ورودی CBO، واقعا هیچ راهی برای به طور قانونی برآورد تاثیر عددی یک لایحه وجود ندارد، زیرا برآوردهای قانونگذاران و کارکنان آنها احتمالا از طریق سیاسی تعصب
تا زمانی که نمره CBO در دسترس قرار گرفت، AHCA قبلا کمیته خانه و وسایل و کمیته انرژی و بازرگانی خانه را تصویب کرده بود. هر دو کمیته این لایحه را بدون اطلاع از CBO تصویب کرده است. جلسه کمیته بودجه مجلس نمایندگان در مورد AHCA دو روز پس از به ثمر رسیدن CBO منتشر شد، بنابراین مسئله اینکه چه تعداد از مردم پوشش را از دست می دهند، بخشی از بحث در این کمیته بود.
در 23 مارس، CBO دوباره AHCA را به نمایش گذاشت تا منعکس کننده یک اصلاحیه اضافه شود، اما در ماه آوریل و مه سه اصلاحیه اضافی اضافه شد (این جزئیات در زیر شرح داده شده است). به دلیل فشار سریع برای رأی دادن، مجلس منتظر CBO نبود که لایحه نهایی را قبل از رأی دادن بر روی آن بگذارد.
در نهایت، نمره CBO در نسخه نهایی مجلس AHCA در 24 مه، تقریبا سه هفته پس از آنکه مجلس مجلس تصویب شد، منتشر شد. دو نمره پیشین پیش بینی کرده اند که در سال های آینده تعداد آمریکایی های بیمه نشده 24 میلیون نفر افزایش خواهد یافت.
پس از ترکیب سه اصلاحیه که در ماه آوریل و مه اضافه شد، CBO پیش بینی کرد که شمار بیماران آمریکایی در طول دهه آینده 23 میلیون نفر افزایش خواهد یافت.
بنابراین اصلاحات که در ماه آوریل و مه اضافه شد، پیش بینی کلی یک میلیون نفر را تغییر داد (23 میلیون نفر با بیمه تا سال 2026 به عنوان مخالف 24 میلیون نفر). این به دلیل طرح ریزی شده است که 4 میلیون نفر در سال 2026 تحت پوشش جدیدترین نسخه AHCA (به جای نسخه قبل از این لایحه) تحت پوشش قرار دادن کارفرمایان قرار خواهند گرفت، اما این 3 میلیون نفر کمتر از آن خواهند داشت.
CBO پروژه هایی را ارائه می دهد که مردم بیشتر تحت پوشش جدیدترین نسخه AHCA تحت پوشش کارفرمایان قرار می گیرند به خصوص به این دلیل که انتظار می رود که گزینه های پوشش در بازار فردی در کیفیت در ایالت هایی که به دنبال AHCA (اصلاح MacArthur Amendments) از حمایت محافظان ACA . در نتیجه، آنها معتقدند که کارفرمایان بیشتر پوشش گروهی خود را به کارکنان خود ارائه می دهند، زیرا گزینه های کارکنان در بازار غیر گروهی با کیفیت پایین (در ایالت هایی که خواستار ازدواج هستند، برای مثال، پوشش مادران دیگر نمی تواند استاندارد باشد سود بر روی طرح های بازار فردی و پروژه CBO که سوار مادربزرگ ممکن است هزینه بیش از 1000 دلار در ماه باشد).
23 میلیون پوشش خبری: چه کسی و چرا؟
تجزیه و تحلیل CBO نهایی AHCA 41 صفحه طول می کشد و به موضوعات مختلفی از جمله تاثیر این لایحه بر حق بیمه درمانی، ثبات بازار و بودجه فدرال می پردازد. اما بگذارید تمرکز ما روی این طرح است که 23 میلیون نفر در دهه آینده پوشش خواهند داد. کسانی که این افراد هستند و چرا پوشش آنها را از دست می دهند؟
کارشناسان سیاست های سلامت بارها اعلام کرده اند که میلیون ها نفر تحت پوشش AHCA پوشش خود را از دست می دهند و اصلاحات اضافه شده برای حمایت از مجلس در خانه تاثیر کلی این لایحه را بهبود نمی بخشد. در پاسخ، پل رایان (R، ویسکانسین)، سخنگوی کاخ ریاست جمهوری گفت، البته افراد کمتری در مواقع اضطراری که نیاز به پوشش مردم دارند، در دسترس نیستند. رایان درمورد اینکه چه تعداد افراد بیمه نشده بیشتر تحت AHCA تحت فشار قرار می گیرند، توضیح داد که "این برای مردم است"، که نشان می دهد که تلفات پوشش ها داوطلبانه است (یعنی مردم بعد از اینکه مجوز فردی حذف شد)
این قطعا درست است، برای برخی از افراد. اما وقتی که بیمه غیرقابل پرداخت می شود، بسیاری از هزینه های پوشش تحت AHCA اتفاق می افتد.
در اینجا یک شکست خشن است که پیش بینی می شود بدون بیمه شود، و چرا:
در سال 2017، 4 میلیون نفر به دلیل از بین بردن مجازات مجاز فردی
AHCA از مجازات منفرد فردی که از ابتدای سال 2016 عقب مانده است را حذف خواهد کرد. در نتیجه، CBO پروژه هایی را انجام می دهد که 1 میلیون نفر (همه با پوشش در بازار فردی، از جمله مبادلات) 2017 پوشش خود را در اواسط سال، اگر و زمانی که قانون تصویب شده است.
تا سال 2018، 14 میلیون دالر به دلیل افزایش حقوق و حذف مجازات
تا سال 2018، افزایش تعداد افراد بیمه شده (نسبت به ادامه ACA) تا 14 میلیون افزایش خواهد یافت و تا سال 2012، به 19 میلیون افزایش خواهد یافت. CBO یادآور می شود که اکثر این افراد پوشش را رها می کنند، زیرا هیچ مشروعیتی وجود ندارد که آنها را مجبور به داشتن آن کند، اما در بسیاری از موارد به دلیل افزایش حق بیمه، "داوطلبانه" تغییر می کند که بیمه نمی شود.
این به ویژه در سال 2020 و بعد از آن، زمانی که اعتبارات مالیاتی AHCA جایگزین اعتبارات مالی ACA خواهد شد (اعتبارات مالیاتی AHCA برای اکثر افراد، به ویژه برای افرادی که درآمد کمتری دارند و احتمالا قادر به تحمل آن هستند، کمتر خواهد بود از افزایش حق بیمه خالص).
CBO پیش بینی می کند که در ایالت هایی که به دنبال انحلال هستند، اجازه می دهد که طرح های بدون فروختن تمام مزایای بهداشتی ACA به فروش برسد و به بیمه گران بازار فردی اجازه دهد که حق بیمه در تاریخ پزشکی را در زمانی که متقاضیان دارای شکاف در پوشش هستند بپردازند، حق بیمه می تواند کاملا غیرقابل پرداخت برای افراد مبتلا به شرایط موجود و شکاف در پوشش.
تا سال 2021، 21 میلیون نفر: انبساط گسترش Medicaid نقش مهمی ایفا می کند
در سال 2021، تعداد افرادی که Medicaid را از دست می دهند، از کاهش تعداد افرادی که دارای پوشش فردی هستند جلوگیری می کند. از آن زمان به بعد، کاهش تعداد افراد مبتلا به مدیکید، بزرگترین جزء در کاهش کلی تعداد افرادی است که تحت پوشش بهداشت قرار دارند.
به همین دلیل است که AHCA انحصاری گسترش Medicac را در سال 2020 آغاز می کند. از آن به بعد، گسترش Medicaid ثبت نام متوقف خواهد شد، و این بدان معنی است که بزرگسالان بدون فرزند با درآمد تا 138 درصد از سطح فقر دیگر قادر به ثبت نام در Medicaid است که بیشتر مالیات دولت فدرال
افرادی که در حال حاضر در Medicaid گسترش یافته اند در آن زمان تحت پوشش قرار می گیرند، اما اگر درآمد آنها بیش از 138 درصد از سطح فقر را افزایش دهد، باعث از دست دادن واجد شرایط بودن برای Medicaid، آنها نمی توانند مجددا در Medicaid ثبت نام کنند، حتی اگر درآمد آنها دوباره کاهش یابد.
طبق قوانین ACA فعلی، افرادی که واجد شرایط Medicaid می باشند، می توانند در هر زمان ثبت نام کنند و تعداد قابل توجهی از جمعیت در جمعیت گسترش Medicaid وجود دارد. برای مثال، یک کارگر فصلی که دارای درآمد است که در طول سال به طور قابل توجهی تغییر می کند، ممکن است بخشی از سال Medicaid باشد. این نوع تغییر و تعویض از گسترش Medicaid به پوشش کارفرمای یا حمایت از بازار فردا تا سال 2020 طبق AHCA مجاز نخواهد بود.
با گذشت زمان، کاهش تعداد افرادی که تحت پوشش پوشش حمایت مالی کارفرمایان هستند نیز افزایش می یابد، به این دلیل که مردم انتخاب می کنند که ثبت نام نکنند (زیرا مجازات مجازات فردی وجود ندارد) و همچنین به دلیل اینکه کارفرمایان تصمیم نمی گیرند پوشش ارائه دهند (زیرا مجازات کارفرما وجود ندارد) با این وجود اکثر کارفرمایان همچنان به پوشش ارائه می دهند، زیرا این کار راه خوبی برای جذب و حفظ نیروی کار با کیفیت بالا است. نمره CBO می گوید که در سال 2026 تنها 3 میلیون نفر تحت پوشش طرح های حمایت شده از سوی کارفرمایان قرار گرفته اند، در حالی که در مقایسه با 7 میلیون دلار که در تجزیه و تحلیل قبلی این لایحه پیش بینی شده بود.
تا سال 2025، 23 میلیون، که در این سطح از سال 2026 باقی مانده است
CBO پروژه هایی را انجام می دهد که تا سال 2025، در ایالات متحده 23 میلیون نفر بیشتر از بیمه های غیرمجاز وجود خواهند داشت، مگر اینکه ACA بتواند جای خود را حفظ کند. این مورد در سال 2026 باقی می ماند، که نقطه پایانی طرح پیشین است.
علاوه بر عوامل ذکر شده در بالا، AHCA همچنین در سال 2020، کمک های مالی Medicaid را به کمک مالی اختصاص داده می شود. این در مقایسه با تطبیق فدرال فعلی است که امروزه به پایان رسیده است. در نتیجه، صرفه جویی در هزینه برای دولت فدرال، اما هزینه Medicaid برای دولت به عنوان زمان به طول می کشد. برای جبران، دولت ها می توانند پول بیشتری را در Medicaid صرف کنند، اما بسیاری از آنها مجبور به محدود کردن واجد شرایط بودن برای محدود کردن هزینه ها هستند.
AHCA در ابتدا نتوانسته بود، اما احیا شد و توسط مجلس گذشت
همه قانونگذاران دموکرات از همان ابتدا با AHCA مخالفت کرده و قانونگذاران جمهوریخواه بسیاری نیز نگرانی در مورد این قانون را ابراز کرده اند. این شامل جمهوریخواهان معتدل است که نگران تغییرات مدیکید هستند و اعضای خود را بدون دسترسی به پوشش مقرون به صرفه ترک می کنند و همچنین شامل جمهوریخواهان عقب مانده ای از جمله کمیته آزادی خانه می شود که یک لایحه را که ACA را کاملا حذف می کند، ترجیح می دهد.
نماینده Tom McClintock (R، کالیفرنیا) در جلسه کمیته بودجه مجلس نمایندگان برای AHCA، که پس از انتشار نمره CBO منتشر شد، اشاره کرد که تغییرات مورد نیاز برای اعتبارات مالیاتی AHCA به منظور حفظ پوشش مناسب برای نامزدها با درآمد پایین (در حال حاضر این لایحه برای اعتبارات مالیاتی مسطح برای افرادی که درآمد بالغ بر 75،000 دلار دارند، به این معنی است که فردی که درآمد 20،000 دالر را دریافت می کند همان کمک را به عنوان یک فرد به دست آورد 70،000 دلار) دریافت می کند.
و در 19 مارس، سخنگوی رایان گفت که اعتبارات مالیاتی AHCA باید تنظیم شود تا پوشش را برای افراد بالای 50 سال و 60 ساله مقرون به صرفه تر کند. AHCA در حال حاضر خواستار افزایش اعتبارات مالیاتی بیشتر برای ثبتنام های سالمند است، اما این قانون همچنین به بیمه گران اجازه می دهد که ثبت نام های قدیمی را پنج برابر بیشتر از ثبت نام های جوانتر (نسبت به نسبت 3: 1 در حال حاضر) بپردازند، کافی است تا پوشش را برای افراد بالای 50 سال و 60 ساله با درآمد کم و متوسط حفظ کنید.
اصلاحیه مدیر که در 20 مارس به AHCA اضافه شد، تلاشی بود تا قانونگذاران بیشتری را در اختیار بگیرد و تغییرات بیشتر در آخرین لحظه انجام شد تا رأی که در ابتدای برنامه 23 مارس بود و پس از آن به تعویق افتاد تا با این حال، کافی نبود، و پس از چهار ساعت بحث در جلسه خانه در روز 24 مارس، این لایحه دقیقه قبل از رای گیری کشیده شد.
به زودی پس از آن، سخنگوی رایان در یک کنفرانس مطبوعاتی گفت که ACA در آینده قابل پیش بینی است و قانونگذاران جمهوریخواه به موارد دیگر دستور کار خود ادامه خواهند داد.
با این حال، این احساس کوتاه بود، و در هفته اول ماه آوریل، قانون مجددا برگزار شد و تحت مذاکره قرار گرفت. اما در میان کمیته آزادی مجلس و جمهوری خواهان معتدل، یک اختلال قابل توجه وجود داشت.
کمیته آزادی می خواهد به دولت اجازه دهد که الزامات مزایای ضروری سلامتی ACA را از بین ببرد و بیمه گران را مجاز به اخذ بیماران ثبت نام بیشتر از ثبت نام های سالم (که قبل از ACA رایج بود، اما ACA این عمل را ممنوع کرد، ، کد پستی و مصرف دخانیات). از طرف دیگر، نگرانی از اینکه طرفداران بیمه می توانند هزینه بیشتری برای متقاضیان بیمار بگذارند، عملا حمایت محافظان ACA را برای افرادی که شرایط موجود را دارند، حذف می کند، که یکی از محبوب ترین مقررات ACA است.
سه اصلاحیه که در رتبه سوم CBO قرار داشتند
در 6 آوریل جمهوریخواهان مجلس اصلاحیه AHCA را پیشنهاد کردند (توضیح داده شده در اینجا بیشتر توضیح داده شده است). این اصلاحیه 15 میلیارد دلار بودجۀ فدرال را ظرف مدت 9 سال (2018 تا 2026) برای "برنامه اشتراک گذاری خطر نامرئی" اصلاحیه فقط چهار صفحه طول می کشد و بیشتر جزئیات را تا مقررات CMS منتشر می کند که بعدا اعلام خواهد شد.
اما اساسا، دولت فدرال می خواهد ادعاهای بسیار با هزینه ای را در تلاش برای کاهش حق بیمه کلی بگیرد. افرادی که با ادعاهای با هزینه بالا پرداخت می شوند، همان برنامه های بیمه ای همانند دیگران تحت پوشش قرار می گیرند (به عنوان مخالفت با جدایی از استخرهای پر خطر)، اما دولت فدرال، هنگامی که اعضا نیاز به گسترده رفتار. از این رو بخش "نامرئی"، به عنوان اعضای هیچ تفاوت در نظر پوشش و یا چگونه ادعای خود را پردازش نمی بینم.
بعدا در ماه آوریل، اصلاحیه مک آرتور در تلاش برای کسب رای از کمیته آزادی خانه معرفی شد. این تاکتیک کار کرد، و کمیته آزادی از AHCA پس از اصلاح MacArther اضافه شد. این اصلاحات به دولت اجازه می دهد برخی از حمایت های مصرف کننده ACA را لغو کند. در ایالت هایی که به دنبال لغو است،
- افرادی که شرایط پیش از آن که پوشش را در بازار فردی خریداری می کنند، می تواند حق بیمه های بالاتر را براساس شرایط پیش از موعد مقرر بپردازد، اگر در 12 ماه قبل از ثبت نام، شکاف در حداقل 63 روز داشته باشد.
- مزایای سلامتی ضروری ACA می تواند دوباره تعریف شود و در نتیجه پوشش کمتر برای افراد و گروه های کوچکی در داخل کشور ارائه می شود. از آنجا که ممنوعیت ACA برای حداکثر مزایای طول عمر و مزایای سالانه و همچنین محدودیت هزینه های غیر جیب فقط به مزایای بهداشتی ضروری اعمال می شود، تعریف مزایای ضروری بهداشت ضروری که کمتر محسوب می شود، عمدتا محافظت از پوشش ACA را برای افراد کارفرمای بزرگ تضعیف می کند بازار گروه نیز.
- AHCA اجازه می دهد تا ثبت نام مسن تر از 5 برابر بیشتر از ثبت نام جوانان در بازار فرد و گروه کوچک. اصلاحیه MacArthur به AHCA اجازه می دهد که دولت نسبت نسبت به آن سطح (برای چشم انداز، ACA آن را در 3: 1) تنظیم کند. نسبت مساوی است، مستمری های مسن تر از شارژ می شود، و دانشجویان جوان کمتر از آن اتهام می شوند.
اصلاحیه دیگری، اصلاحیه آپتون ، در روز 3 ماه مه قبل از رای دادن در مجلس، به AHCA اضافه شد. اصلاحات آپتون پاسخی به نگرانیهایی بود که اصلاحیه مک آرتور محافظت از افرادی را که دارای شرایط پیش از آن هستند فراهم می کند.
این مبلغ 8 میلیارد دلار در طول پنج سال برای دولت های امدادرسانی برای جبران هزینه های بالاتری که از طرف افرادی که دارای شرایط پیش از موعد هستند و شکاف پوشش را پوشش می دهند و نیاز به خرید یک طرح در بازار فردی را دارند، هزینه می کند. این جمهوریخواهان مدافع معتدل را به اندازه کافی برای انتقال AHCA به مجلس در مجلس عوض می کند، اما نگرانی های مداوم وجود دارد که مقدار پول برای فراهم کردن حمایت های کافی برای افرادی که شرایط موجود را دارند کم است (CBO در تحلیل ماه های خود تایید کرد که 8 میلیارد دلار خواهد شد بودجه کافی نیست).
CBO تا به حال به پایان نرسید سه اصلاحیه جدید تا زمانی که مجلس نمایندگان در AHCA رای دادند. این تعجب آور نبود، با توجه به اینکه تغییرات آپتون فقط چند ساعت قبل از رای گیری اضافه شد. اما انتظار این بود که AHCA اصلاحیه همچنان منجر به افزایش شدید نرخ بیمه نشده از زمان فعلی آن شده است.
مطمئنا به اندازه کافی، CBO پروژه هایی را که نسخه اصلاح شده AHCA تا سال 2026 به 51 میلیون نفر بیمه نشده منجر خواهد شد، در مقایسه با 28 میلیون، اگر ما با ACA ادامه خواهیم داد.
> منابع:
> دفتر بودجه کنگره، قانون بهداشت آمریکا، 13 مارس 2017.
> دفتر بودجه کنگره، قانون سلامت آمریکا با اصلاح مدیر ، 23 مارس 2017.
> دفتر بودجه کنگره، HR1628، قانون بهداشت آمریکا، تخمین هزینه ، من 24، 2017.
> C-Span، کمیته بودجه نشانه گذاری قانون مراقبت از مقرون به صرفه، بیل، قسمت 2، 16 مارس 2017.
> House GOP، قانون مراقبت بهداشتی آمریکا (شامل متن قابل بارگیری از این لایحه).
> اصلاحیه House.gov مدیر قانون بهداشت آمریکا، تغییرات سیاست ، 20 مارس 2017.
> اصلاحیه House.gov مدیر قانون بهداشت آمریکا، تغییرات فنی ، 20 مارس 2017.