پوشش در همه برنامه های گروه های جدید فردی و کوچک گنجانده شده است
قبل از قانون مراقبت مقرون به صرفه (ACA، همچنین به عنوان Obamacare شناخته می شود) در حال اجرا، دامنه پوشش ارائه شده توسط برنامه های بیمه در بیمارستان از یک حالت به طور قابل توجهی متفاوت بود. محافظت از مصرف کنندگان به مقیاس مقررات دولتی بستگی دارد که در برخی از کشورها قوی بوده و در سایر کشورها کم است.
الزامات ایالتی که جامع تر از ACA هستند، هنوز هم اعمال می شود، اما در هر ایالت، ACA حداقل استانداردهای را ایجاد کرده است.
مزایای بهداشت ضروری (EHBs)، ده نوع مراقبت های پزشکی است که باید با هیچ محدودیتی در مورد مزایای سالانه یا طول عمر - در تمام برنامه های گروه های فردی و کوچک با تاریخ موثر ژانویه 2014 و یا بعد از آن پوشش داده شود. EHB ها صرفنظر از اینکه آیا این طرح از طریق مبادله یا غیرفعال فروخته می شود، پوشش داده می شود.
طرح های مادربزرگ و مادربزرگ هنوز وجود دارند، اما آنها تا سال 2014 موثر بوده اند. بنابراين الزامات EHB برای برنامه های مادربزرگ و مادربزرگ به جز مراقبت های پیشگیرانه که نیازمند پوشش مادربزرگ مادربزرگ- اما نه پدربزرگ- برنامه ها الزامات EHB نیز به برنامه های بزرگ گروهی اعمال نمی شود.
در اینجا چیزی است که EHB ها دارند و چگونه کار می کنند:
خدمات آمبولانس
این شامل بازدید از دفاتر درمانگاه و کلینیک ها، و همچنین خدمات بیمارستان ارائه شده به صورت سرپایی می باشد.
مدیریت بیماری های مزمن، مراقبت از سلامتی و خدمات پیشگیرانه
مراقبت های پیشگیرانه بدون هیچ هزینه ای برای بیمار (یعنی شرکت بیمه هزینه های کامل را پرداخت می شود) را پوشش می دهد، اما فقط اگر خدمات پیشگیرانه مورد نظر در لیست مراقبت های پیشگیرانه تحت پوشش باشد.
سه سازمان وجود دارد که توصیه هایی برای ایجاد لیست مراقبت های پیشگیرانه تحت پوشش قرار می گیرند. این فهرست در درجه اول بر اساس خدماتی است که رتبه ی "A" یا "B" را از نیروی کار ایالات متحده خدمات پیشگیرانه ی خدمات (USPSTF) دریافت می کند. غربالگری سرطان پستان برای خانمهای 40 تا 49 ساله تنها دارای رتبه C از USPSTF است، اما یک استثنا برای آن در فهرست خدمات پیشگیری تحت پوشش ACA قرار گرفته است.
علاوه بر دستورالعمل های USPSTF، کمیته مشورتی CDC در زمینه اقدامات ایمن سازی (ACIP) توصیه های واکسن را ارائه می دهد و اداره منابع و خدمات بهداشتی (HRSA) توصیه های بیشتری برای مراقبت های پیشگیرانه برای زنان، نوزادان و کودکان ارائه می دهد.
پیشگیری در معرض خطر تحت مراقبت پیشگیرانه قرار دارد که بدین معناست که بیمه شده بدون هیچ هزینه ای در دسترس است. اما برنامه های بیمه درمانی فقط برای پوشش حداقل یک نسخه از هر یک از انواع پیشگیری از بارداری زنان تایید شده توسط FDA مورد نیاز است .
خدمات ضروری
اگر چه حامل های بیمه درمانی می توانند پوشش بیشتر را برای ارائه دهندگان در شبکه محدود کنند، اما این برای خدمات اورژانسی درست نیست.
بیمه سلامت شما نمی تواند هزینه های بالاتری را برای مراقبت اورژانس بیمارستان اضطراری شبکه اعمال کند و به شما اجازه می دهد تا به نزدیکترین اتاق اورژانس بروید حتی اگر آن را در شبکه برنامه خود قرار ندهید.
نیاز به بیمه های درمانی که درمان اضطراری را پوشش می دهند نیز به حمل و نقل آمبولانس، از جمله آمبولانس هوایی اعطا می شود.
مهم است که توجه داشته باشید، با این وجود، پرداخت های متوازن هنوز در موارد اضطراری ممکن است در هنگام استفاده از خدمات اورژانسی خارج از شبکه و / یا خدمات آمبولانس مورد استفاده قرار گیرد. اگر چه ACA نیاز به حامل برای پوشش درمان اضطراری در شبکه در سطح حتی اگر ارائه دهنده بیمارستان یا آمبولانس بیرون از شبکه است، این مستلزم بیمارستان، پزشکان اورژانس و یا شرکت آمبولانس از صدور صورتحساب بیمار برای تعادل این لایحه، بالاتر از آنچه که توسط بیمه شرکت بیمه پرداخت می شود.
بعضی از ایالت ها ممنوع اعلام موجودی در شرایط اضطراری شده اند و قوانین مشابهی در نظر گرفته شده اند اما هنوز در سطح فدرال تصویب نشده اند.
بستری شدن
این شامل طیف گسترده ای از مراقبت های سرپایی، از جمله درمان توسط پزشکان و پرستاران، خدمات آزمایشگاهی و بیمارستان بستری و خدمات مراقبت های جراحی است.
خدمات آزمایشگاهی
کار آزمایشگاهی که تحت حوزه مراقبتهای پیشگیرانه که در بالا شرح داده می شود تحت پوشش هیچ هزینه ای برای بیمار قرار نمی گیرد.
سایر کارهای آزمایشگاهی لازم تحت دستورالعمل های به اشتراک گذاری هزینه های معمول برنامه قرار می گیرد.
زایمان و مراقبت از نوزادان
این شامل همه مراقبت های زایمان، زایمان و نوزادان است، هرچند مراقبت های قبل از زایمان معمولا تحت مراقبت پیشگیرانه (در بالا شرح داده شده) تحت پوشش قرار می گیرد و ممکن است بدون پرداخت هزینه برای مادر باردار پوشش داده شود.
با توجه به HRSA، مراقبتهای دوران بارداری تحت دسته مراقبت های خوب زنان قرار می گیرد. و اگر چه در بیشتر موارد یک بار در سال تحت پوشش قرار می گیرد، آژانس یادآور می شود که در بعضی موارد ممکن است چندین بازدید کننده برای به دست آوردن همه خدمات پیشگیرانه لازم مورد نیاز باشد.
علاوه بر بررسی های خود، برخی از آزمایشات خاص (برای دیابت حاملگی، هپاتیت B و Rh Uncompatibility) که برای زنان باردار تحت دسته مراقبت های پیشگیرانه قرار می گیرند، بدون هیچ هزینه ای وجود دارد.
درمان روانی و سوء مصرف مواد
این شامل درمان سرپایی و سرپایی برای سلامت روان و درمان سوء مصرف مواد است.
الزامات تناسب و سلامت روانی پیش از ACA، پیش از ACA، هرچند ACA قوانین تقارن را برای اعمال برنامه های بازار فردی و پوشش تحت پوشش کارفرمایان گسترش داد. با توجه به نیاز تقاضا، برنامه بهداشتی نمی تواند محدودیت پوشش های محدود کننده ای برای درمان روان شناختی را نسبت به درمان های پزشکی و جراحی محدود کند.
خدمات اطفال، از جمله مراقبت از دندان و مراقبت از چشم کودکان
بر خلاف دیگر EHB ها، کودکان دندانپزشکی نباید در برنامه های بیمه در بسیاری از ایالت ها گنجانده شود. در عوض، مبادله می تواند به سادگی برنامه های دندانپزشکی مستقل را برای فروش ارائه دهد.
اگر مبادلات فروش برنامه های دندانپزشکی جداگانه را به فروش برسانند و یک خانواده برنامه بهداشتی به همراه جداول جداگانه دندانپزشکی را خریداری می کنند، تنها زمانی که هزینه یارانه ی حق بیمه محاسبه می شود، تنها هزینه برنامه سلامتی محاسبه می شود. با این حال، تحت قوانینی پیشنهاد شده توسط IRS در ماه ژوئیه 2016 ، می تواند تغییر کند. تحت قانون پیشنهادی، هزینه پوشش دندانپزشکی کودکان در محاسبات یارانه حق بیمه گنجانده شده است، حتی اگر پوشش دندانی از طریق مبادله به عنوان یک سیاست جداگانه فروخته شود، نه بخشی از برنامه بهداشتی.
نیازی نیست که برنامه های بهداشتی دندان پزشکی و یا چشم انداز برای بزرگسالان را پوشش دهد.
داروهای تجویزی
برنامه های گروه های فردی و کوچک باید داروهای تجویزی را پوشش دهند و فرمول های آنها باید شامل حداقل یک داروی در هر دسته و کلاس ایالات متحده آمریکا (USP) باشد (و یا بیشتر، اگر برنامه ارزیابی دولت شامل بیشتر باشد).
فرمولها همچنین با استفاده از کمیته های داروسازی و درمان (P & T) تولید می شوند، اما می توانند از یک بیمه گر بهداشتی به دیگری متفاوت باشند.
تحت دستورالعمل های مراقبت پیشگیرانه که در بالا شرح داده شده است، برنامه های بهداشتی باید به بیمه گذاران بدون هیچ گونه هزینه - حداقل یک نسخه از هر نوع پیشگیری از بارداری مورد تایید FDA را پوشش دهد.
برای داروهای دیگر، قواعد به اشتراک گذاری هزینه های برنامه اعمال می شود، و برنامه ها می توانند نیاز به گام برداشتن داشته باشند (الزامی است که بیمه گران با داروهای با ارزش ترین و کم خطرترین، برای بررسی اینکه آیا آنها کار می کنند، پیش از مصرف داروهای گرانتر و خطرناک شروع می شوند) .
اکثر بیمه گذاران بهداشتی مواد مخدر را تحت پوشش قرار می دهند که از یک تا چهار درجه می باشد. داروهای سطح اول دارای کمترین هزینه های جیب هستند و داروهای درجه چهار (یا داروهای تخصصی) دارای بالاترین هزینه های جیب هستند.
خدمات توانبخشی و تحصیلات
این شامل هر دو درمان و وسایل مورد نیاز برای توانبخشی و زایمان است.
خدمات توانبخشی بر توانایی های از دست رفته، مانند درمان شغلی یا فیزیکی پس از حادثه یا سکته مغزی، تمرکز می کنند.
خدمات حمایتی از ابتدای کسب مهارت ها، از قبیل سخنرانی یا کار شغلی برای کودکانی که در حال صحبت کردن یا راه رفتن با توجه به انتظارات نیستند، کمک می کند.
محدودیت تعداد بازدیدکنندگان در سال به طور معمول اعمال میشود (هرچند برنامهها نمیتوانند محدودیتهای دلار را در EHBs تحمیل کنند، محدودیتهای بازدید اجازه دارند). در برخی از ایالت ها، این محدودیت به ترکیبی از فیزیوتراپی، کار شیمیائی و گفتار درمانی می پردازد، در حالی که دیگران برای هر نوع درمان، محدودیت های مجزا دارند.
> منابع:
> مرکز اطلاعات مصرف کننده و نظارت بر بیمه، قانون تناسب و سلامت ذهنی و قانون معادله اعتیاد.
> مراكز كنترل و پيشگيري از بيماري، كميته مشورتي در زمينه اقدامات ممنوعيت (ACIP).
> وزارت بهداشت، درمان و خدمات انسانی، اداره منابع طبیعی و خدمات بهداشتی.
> وزارت بهداشت، درمان و خدمات انسانی، اداره خدمات بهداشت و درمان و خدمات، راهنمای زنان پیشگیرانه.
> نیروی کار ایالات متحده خدمات پیشگیرانه، توصیه های USPSTF A و B.