من یک شرایط پیش رو دارم - چگونه اصلاحات مراقبت بهداشتی من را تحت تاثیر قرار می دهد؟

سال 2017 سالی پر از رحمت برای اصلاحات مراقبت بهداشتی بود، اما تقریبا تمام تلاش های رهبری GOP برای از بین بردن قانون مقرون به صرفه مراقبت (ACA، اغلب به نام Obamacare) ناموفق بودند. بعید است که نوعی لغو و جایگزینی صورتحسابهایی که در سال 2017 معرفی شد، در سال 2018 دوباره ظاهر شود، اما آینده اداره ACA و اصلاحات مراقبت بهداشتی هنوز تحت نام Trump Administration و یک کنگره جمهوریخواه مشخص نیست.

یکی از مسائلی که جبهه و مرکز وجود دارد، شرایط پیش از آن است. ACA حذف بیمه نامه های پزشکی در بیمه های بیمه درمانی فردی و گروه کوچک، بنابراین برنامه های گروه های فردی و کوچک در حال حاضر به تمام متقاضیان بدون توجه به تاریخ پزشکی و بدون تغییرات قیمت گذاری بر اساس وضعیت سلامت صادر می شود.

این برای افرادی که از شرایط موجود و کسب و کارهای کوچک با تاریخ پزشکی قانونی مهم برخوردار است، رضایت بخش است و همچنین باعث ایجاد آرامش در افراد بدون شرایط پیش از موعد می شود، زیرا شرایط پزشکی در هر نقطه و در برخی موارد بدون هشدار می تواند ایجاد شود.

به راحتی می توانید ببینید که چرا پوشش برای شرایط پیش از آن یکی از محبوب ترین جنبه های ACA بوده است. اما این یکی از مقررات است که هزینه هزینه های فردی را به ارمغان آورده است. یارانه های حقوقی این هزینه ها را برای اکثریت قریب به اتفاق مردم از طریق مبادلات جبران می کنند، اما برای کسانی که یارانه ها را دریافت نمی کنند (از جمله هر کسی که خارج از مبادلات خرید می کند)، حق بیمه قطعا می تواند بار سنگینی باشد.

بنابراین، علیرغم محبوبیت قوانین ACA که نیاز به برنامه های بهداشتی برای پوشش شرایط پیش از موعد دارند، مسئله تا حدودی بحث برانگیز است. بعضی از قوانین که قانونگذاران GOP پیشنهاد کرده اند، جنبه های مختلف حمایت محافظتی ACA را برای افراد مبتلا به شرایط موجود پیش از آن باز می گرداند و این مهم است که بدانیم چگونه این کار می کند، به خصوص با توجه به اینکه بیانیه های رسمی در مورد این قوانین به طور کلی ارائه می شود درمورد اینکه چگونه افراد با شرایط موجود قبل از آنکه تحت پوشش قرار گیرند، مورد توجه قرار گیرد.

AHCA و شرایط قبل از آن

در 4 مه سال 2017، جمهوریخواهان مجلس قانون بهداشت آمریکا را تصویب کردند (AHCA) و آن را به مجلس سنا منتقل کردند. AHCA نتیجه قطعنامه بودجه سال 2017 بود که دستور کمیته های کنگره را برای پیش نویس قانون آشتی دادن برای حذف جنبه های مرتبط با هزینه ACA (چیزهایی مانند یارانه ها ، گسترش Medicaid ، ماموریت های فردی و کارفرمایان ) را به دیگران آموزش داد.

صورت حساب های تطبیقی ​​ضمانت نامه محرمانه است، بنابراین آنها فقط نیاز به اکثریت ساده ای در مجلس سنا دارند. اما آنها محدود به مقرراتی هستند که به طور مستقیم بر هزینه های فدرال تأثیر می گذارند و بنابراین نمی توانند به تمام جنبه های قانون مراقبت مقرون به صرفه مراجعه کنند. محققان حقوقی شک و تردید کردند که مقرره برای تخریب محافظت از شرایط فعلی ACA مجاز خواهد بود که در مجلس سنا به عنوان یک لایحه آشتی ادامه یابد.

با این حال، اصلاحیه MacArthur به AHCA، اضافه شده در خانه در ماه آوریل در تلاش برای برنده شدن بیش از نمایندگان محافظه کار، فقط می تواند انجام دهد. به همین ترتیب، پیش فرض هایی وجود داشت که لایحه باید به طور قابل توجهی تغییر کند تا مجلس سنا را تصویب کند. در نهایت، جمهوری خواهان سنا چهار نسخه مختلف این لایحه را پیشنهاد دادند که همه آنها نتوانستند (لغو "لاغر"، قانون تطبیق بهتر مراقب ، قانون تطبیق لغو اوباماکر و اصلاحیه گراهام-کاسیدی-هلر-جانسون) را تصویب کرد.

در نتیجه، تلاش های 2017 برای لغو و جایگزینی بخش های بزرگی از ACA ناموفق بود. قانونگذاران GOP موفق به لغو مجازات مجازات فردی ACA به عنوان بخشی از لایحه مالیاتی خود شدند که در دسامبر 2017 تصویب شد، اما لغو تا سال 2019 تأیید نخواهد شد ( هنوز در سال 2018 مجازات برای بیمه نشده است ).

اکثر بقیه ACA در اوایل سال 2018 دست نخورده باقی ماندند، از جمله ارائه ACA که به بیمه گران نیاز دارد تا هزینه های غیر جیب را برای ثبت نام کم درآمد کاهش دهد. این کاهش هزینه های تقسیم (CSR) دیگر مستقیما توسط دولت فدرال تامین نمی شود، اما مزایای هنوز هم برای اعضای واجد شرایط در دسترس هستند.

اما بحث های اصلاحات مربوط به مراقبت های بهداشتی بسیار دور از ذهن نیست و مشخص نیست که چه مقدار از ACA در ماه های آتی می تواند از طریق قوانین تقسیم بندی و / یا دستورات اجرایی تغییر یابد یا تغییر یابد. بنابراین مهم است که تلاش های قبلی برای تغییر قوانین مربوط به شرایط قبل از آن، مهم است، زیرا ما می توانیم تلاش های مشابه در آینده را ببینیم.

اصلاحیه MacArthur

در آوریل 2017، نماینده تام مک آرتور (R، نیوجرسی) اصلاحیه AHCA را تصویب کرد که در نظر گرفته شده برای حمایت از کمیته آزادی خانه از نظر محافظه کار حمایت می کرد. این موفقیت آمیز بود و حمایت از کمیته آزادی، در نهایت منجر به کافی برای رای دادن به AHCA برای انتقال در خانه شد.

اصلاحیه MacArthur اجازه خواهد داد که دولتها به دنبال خلع سلاح باشند - تحت آنچه ظاهرا یک روند تصویب تسریع شده است - این امر به آنها اجازه می دهد چندین محافظ مصرف کننده ACA را تغییر دهند:

• افراد مبتلا به شرایط موجود که در برنامه های بازار فردی ثبت نام کرده اند با شکاف در پوشش (حداقل 63 روز در 12 ماهه قبل) به دلیل سابقه پزشکی خود برای 12 ماه اول تحت سیاست جدید، حق بیمه می شوند. هیچ محدودیتی برای این بود که این حق بیمه می تواند باشد، که بسته به تاریخچه پزشکی آنها ممکن است پوشش برخی از متقاضیان غیرقابل پرداخت را داشته باشد. این لغو می تواند جایگزین افزایش حق بیمه 30 درصد برای یک سال (بدون در نظر گرفتن تاریخ پزشکی) باشد که AHCA در زمانی که متقاضیان بازار فردی پس از یک شکاف پوشش اعمال می کنند، اجرا خواهند کرد.
• AHCA خواستار حق بیمه بود که برای افراد مسن (64-50 ساله) پنج برابر بیشتر از بزرگسالان جوان بود. اصلاحیه MacArthur اجازه داده است که دولت این نسبت را رد کند و به جای آن یک جایگاه بالاتر ایجاد کند. برای چشم انداز، ACA نسبت این نسبت را به 3: 1 محدود می کند، به این معنی که افراد سالخورده نمی توانند بیش از سه برابر افراد جوانتر متهم شوند.
• اصلاحیه MacArthur همچنین اجازه می دهد که دولت ها به دنبال لغو تعریف مزایای بهداشت ضروری باشند . این بدان معناست که در صورتی که AHCA به تصویب رسید، برخی از خدمات مورد نیاز تحت ACA تحت پوشش قرار گیرد، ممکن است در بعضی ایالت ها پوشش داده نشود. برای افراد مبتلا به شرایط پیش از این، قطعا نگرانی قابل توجهی بود؛ زیرا درمان پزشکی لازم برای آنها بیمه نبود. تحت ACA، مزایای بهداشت ضروری تنها باید توسط گروه های فردی و گروه کوچک و Medicaid پوشش داده شود. گرچه اکثر آنها برنامه های گروه های بزرگ را پوشش نمی دهند.

درباره همه اختلاف نظر چیست؟

اگر بخواهید جمهوریخواهان و دموکرات ها را بعد از معرفی اصلاحیه مک آرتور در مورد AHCA بحث کنید، احتمالا دموکرات ها را دیدید که قانون آن را حمایت از شرایط کنونی را اصلاح کرد، در حالی که جمهوریخواهان گفتند که این قانون به طور خاص افراد را از شرایط موجود پیشگیری کرده است. پس چه بود؟

از لحاظ فنی، اصلاحیه MacArthur گفت که مردم را نمی توان تحت پوشش شرایطی که قبلا وجود داشت را رد کرد . این جمله ای بود که جمهوری خواهان به آن اشاره کردند، زمانی که گفتند که این قانون شامل محافظت از پیش شرط است. گاهی اوقات آنها نیز با مشکل مواجه میشوند و میگویند افرادی که دارای شرایطی هستند که تا کنون تحت تاثیر قرار نگرفتهاند، تا زمانی که پوشش مداوم خود را حفظ نکنند، تاثیر منفی نداشته باشند.

اما شیطان در جزئیات است. تحت اصلاح MacArthur، درست است که برنامه را نمی توان به طور کامل رد کرد (که در اکثر ایالت ها قبل از ACA اتفاق می افتاد، زمانی که افراد از قبل شرایط موجود جدی داشتند و برای پوشش بازار فردی استفاده می کردند). اما بیمه گران می توانند حق بیمه های بسیار بالاتری را در بازار فرد در ایالت های ایالات متحده با اخطار به دست آورند، در صورتی که متقاضی شرایط پیش شرط داشته باشد و در 12 ماه گذشته شکاف پوشش داشته باشد.

این امر می تواند اساسا پوشش را مقرون به صرفه انجام دهد. بنابراین، هرچند که این درخواست را رد نکرد، دسترسی مصرف کننده به پوشش، واقعی نبوده است. همه ما "دسترسی" به لامبورگینی دارند. اما این بدان معنا نیست که همه ما می توانیم لامبورگینی داشته باشیم.

اصلاحیه MacArthur نیز عوارض جانبی در مورد مزایای بهداشت عمومی را معرفی کرد. برای مثال اگر یک ایالت تصمیم به کاهش قوانین مربوط به داروهای تجویزی (یکی از مزایای سلامت ضروری بهداشت ACA) داشته باشد، ما ممکن است برنامههایی را مشاهده کردیم که طیف وسیعی از نام تجاری و داروهای تخصصی را پوشش ندهند. این یک مشکل جدی برای افراد مبتلا به شرایط پیش از موعد است که نیاز به داروهای گران قیمت دارند.

به طور مشابه، اگر یک دولت تصمیم گرفت که پوشش مادرانه را اختیاری (یکی دیگر از مزایای بهداشت ضروری است و از این رو تحت ACA اجباری باشد)، اکثر بیمه گران در بازار فردی دیگر آن را پیشنهاد نمی کنند، همانطور که پیش از ACA .

بنابراین، در حالی که جمهوریخواهان از لحاظ فنی اصرار داشتند که AHCA اصلاحیه اجازه نمی دهد که بیمه گذاران درخواست های خود را بر اساس شرایط موجود پیش بینی کنند، قانون مک آرتور کاملا محافظت در بازار فرد را برای افرادی که شرایط موجود را دارند، کاهش داده است. و به عنوان یک نتیجه از تغییرات بالقوه در تعریف مزایای ضروری سلامتی، تاثیر می تواند به بازار حمایت کننده کارفرمایان نیز گسترش یابد.

چه چیز دیگری AHCA انجام خواهد داد؟

AHCA مجازات مجازات مجاز ACA را تا ابتدای سال 2016 لغو خواهد کرد، از بین بردن یکی از انگیزه هایی که در حال حاضر افراد سالم را در بنیاد بیمه نگه می دارد (بیمه تنها در صورتی کار می کند که افراد سالم به اندازه کافی در استخر برای توازن ادعاهای افرادی که به مراقبت های بهداشتی نیاز دارند) با این حال، پوشش بدون تردید، بدون در نظر گرفتن تاریخ پزشکی متقاضی، تضمین می شود.

[توجه داشته باشید که مجازات مجازات فردی در لایحه مالیات بر ارزش افزوده GOP که در اواخر سال 2017 به تصویب رسید لغو شد، اما لغو تا سال 2019 تأیید نخواهد شد. تمام اقدامات قانونگذاری برای لغو و جایگزینی ACA در سال 2017 شامل لغو قبلی مجوز فردی، اما این لایحه مالیات به جای آن لغو را لغو کرد.]

به منظور انگیزه دادن به مردم برای حفظ پوشش، در ایالت هایی که اصلا تحت مجوز MacArthur اصرار نکردند، AHCA به جای پرداخت هزینه حق بیمه برای افرادی که پوشش مداوم را حفظ نکرده بودند، متکی بود. برای ثبت نام پس از دوره ثبت نام باز 2018 (یعنی هر کسی که در دوره ثبت نام ویژه در سال 2018 یا در دوره های ثبت نام باز برای سال 2019 و بعد از آن ثبت نام می شود)، متقاضیان حق امتیاز را 30 درصد بالاتر از نرخ استاندارد ارزیابی خواهند کرد، شکاف در پوشش 63 روز یا بیشتر در طی 12 ماه قبل از ثبت نام. حق بیمه های بالاتر برای باقیمانده سال برنامه در نظر گرفته می شود.

مهم است که توجه داشته باشیم که حق بیمه بالاتر برای هر کسی که در یک سیاست بازار فردی پس از یک شکاف در پوشش ثبت نام کرده است، اعمال شده است. مهم نیست که متقاضی سالم باشد یا بیمار باشد. به طریقی، این اساسا مردم سالم را از ثبت نام پس از یک شکاف در پوشش، و بیشتر می تواند صندوق های بیمه را به سمت دانشجویان بیمار بستگی دارد.

آیا ACA لغو تلاش برای بازگشت به مقررات بیمه قبل از ACA؟

داده های جدید اخیر کایزر نشان می دهد که 27 درصد از بزرگسالان سالخورده در ایالات متحده دارای شرایطی هستند که در بازار منحصر به فرد بیمه می شوند اگر ما به استانداردهای بیمه نامه پزشکی که در تقریبا در هر ایالت قبل از سال 2014 بود، بازگردیم .

AHCA در نهایت در سال 2017 ناموفق بود، زیرا تمام نسخه های مجلس سنا نتوانستند تصویب کنند. اما حتی اگر AHCA به تصویب رسید، آن را تا آنجا که به چیزهای بازگشت به راه قبل از ACA رفت. اگرچه برخی از قانونگذاران بسیار محافظه کار وجود دارند که پیشنهاد کرده اند که این کار را انجام دهند ، بازنویسی کامل بیمه نامه های پزشکی در بازار فردی، یک گزاره سیاسی غیر قابل قبول است.

اما حتی اگر حفاظت از شرایط فعلی ACA نیز نابود شود، اکثر آمریکایی ها با توجه به قوانینی که قبل از تاریخ ACA در نظر گرفته شده، هنوز محافظت خواهند شد. بیایید نگاهی به نحوه کار آنها ببریم:

پیش از ACA: قوانین متنوع بر اساس نوع بیمه

چهار راه اصلی وجود دارد که آمریکایی ها بیمه بهداشت را دریافت می کنند: پوشش تحت پوشش کارفرما، Medicare، Medicaid و بازار فردی. شما می توانید چیزهای مختلف برای هر یک از آنها تحت اداره Trump انتظار .

اگر حفاظت از شرایط فعلی ACA لغو شود، تاثیر آن در این چهار گروه متفاوت نخواهد بود. تغییرات اولیه توسط ACA از نظر شرایط پیش از آن در بازار فردی صورت گرفت که در آن حدود 7 درصد از جمعیت ایالات متحده بیمه درمانی خود را دریافت می کنند.

HIPAA همچنان محافظ برنامه های گروهی می شود

HIPAA (قانون انتقال قابلیت اطمینان و مسئولیت پذیری بیمه) به اواسط دهه 90 باز می گردد و برای مدت طولانی حفاظت قابل توجهی را برای افرادی که از کارفرمایان پوشش می دهد (حدود 49 درصد از جمعیت ایالات متحده پوشش پوشش داده شده توسط کارفرمایان) را فراهم می کند. حتی لغو کامل ACA - به عنوان مخالفت با یک لایحه مصالحه مانند AHCA - از مقررات HIPAA منحرف نخواهد شد، بنابراین افرادی که از کارفرمایان خود پوشش می گیرند، هنوز هم برای شرایط موجود موجود است.

اما قبل از ACA، تحت قوانین HIPAA، برنامه های حمایت شده توسط کارفرمایان می توانند دوره های انتظار برای پوشش شرایط پیش از موعد (بجز مادر شدن، با درنظر گرفتن طرح مزایای زایمان) را تحمیل کنند، در صورتی که ثبت نام کننده قبل از ثبت نام در طرح، پوشش مستمر را حفظ نکرده باشد.

تا زمانی که شخص پوشش مداوم را حداقل 12 ماه بدون شکاف 63 روز یا بیشتر حفظ کرده باشد، شرایط اولیه قبل از آنکه به پوشش کلی موثر تبدیل شود، پوشش داده شد. اما اگر نماینده در فاصله بیش از 63 روز قبل از ثبت نام در طرح حمایت شده توسط کارفرمایان شکاف داشته باشد، این طرح می تواند یک دوره انتظار را تا 12 ماه برای شرایط پیش از موعد اعمال کند.

ACA این مقررات را حذف کرد. تحت ACA، شرایط موجود قبل از هر برنامه تحت حمایت کارفرمایان و در تمام برنامه های بازار فردی (و نه مادربزرگ ) که در آن طرح تحت پوشش برنامه قرار می گیرد، تحت پوشش قرار می گیرد.

ACA همچنین بیمه گران را ممنوع کرد از گروه های کوچک پرداخت هزینه های اضافی بر اساس تاریخ پزشکی کارکنان خود. تحت پوشش گروه های کوچک قبلا تحت عنوان HIPAA مورد تضمین قرار گرفت، اما حامل ها می توانند حق بیمه های بیشتری را به گروه هایی که سلامتی کلی دارند فقیرتر کند. هنگامی که ACA شروع به کار کرد، این ممنوعیت و ممنوعیت گروه های کوچکی می توانست تنها بر اساس سنین ثبت نام، موقعیت جغرافیایی، اندازه خانواده و مصرف دخانیات باشد.

در صورتی که ACA لغو شد و جایگزینی شامل تعویض زمان انتظار برای شرایط پیش از موعد نبود، قوانین به همان شیوه ای که پیش از سال 2014 بود را به حالت قبل بازگردانده بودند. افرادی که پوشش مداوم را حفظ کردند، شرایط در هنگام پیوستن به برنامه سلامت کارفرما. اما افرادی که دارای شکاف در پوشش هستند، به طور بالقوه می توانند دوره های انتظار برای شرایط پیش از آن را داشته باشند. گروه های کوچک با کارکنان بهداشت نامناسب می توانند نسبت به گروه های کوچک با کارکنان سالم با حق بیمه کلی بیشتری برخوردار شوند.

اما AHCA این مفاد ACA را نادیده نگرفت (در نظر داشت که این لایحه مصارف بود و بنابراین در شرایطی که ممکن است تغییر کند محدود بود). تحت AHCA، ممنوعیت شرایط پیش بینی شده شرایط برای برنامه های حمایت شده از سوی کارفرمایان، باقی می ماند، و حق بیمه در بازار گروه کوچک به وضعیت سلامت گروه کارفرمایی بستگی ندارد.

Medicare و Medicaid همچنان تحت پوشش شرایط پیش از موعد قرار خواهند گرفت

Medicaid و Medicare شرایطی را که قبلا وجود داشت را تحت پوشش قرار می دهد. با این حال، برخی از هشدارها با Medicare وجود دارد که هیچ ارتباطی با ACA ندارند:

• در اکثر ایالت ها، افرادی که در یک برنامه Medigap پس از ثبت نام اولیه خود (و بدون دسترسی به یکی از دوره های ثبت نام ویژه Medigap) ثبت نام می کنند، تحت پوشش بیمه نامه های پزشکی قرار می گیرند. برنامه های کاربردی خود را می توان انکار کرد، آنها می توانند یک طرح با حق بیمه بالاتر از استاندارد ارائه دهند، یا حامل می تواند یک دوره انتظار از پیش شرایط موجود را تحمیل کند.
• در اکثر موارد، اگر بیمار مبتلا به نارسایی کلیه (ESRD) هستید، می توانید در Medicare Advantage ثبت نام نکنید.

اگر چه ACA هیچ چیز در مورد وضعیت موجود شرایط تحت Medicare و Medicaid تغییر نکرده بود، اما دسترسی به Medicaid به میزان قابل توجهی افزایش یافت. تعداد کل ثبت نام در Medicaid / CHIP از سال 2013 تا کنون بیش از 17 میلیون نفر افزایش یافته است، به طور عمده به گسترش ACA در مورد قوانین واجد شرایط برای Medicaid کمک می کند.

قبل از ACA، Medicaid (که شامل پوشش برای شرایط موجود است) در اکثر ایالت ها فقط برای زنان و کودکان باردار کم درآمد، بعضی از والدین بسیار کم درآمد، همراه با ساکنان کم درآمد که معلول بودند و / یا مسن.

تحت ACA، 31 ایالت و ناحیه کلمبیا Medicaid را برای تمام بزرگسالانی که درآمد خانوار را تا 138 درصد از سطح فقر افزایش داده اند گسترش داده اند، که درآمد سالی یک نفر در سال 2018 به بیش از 16،700 دلار می رسد.

اگر ACA در نهایت لغو شود و جایگزینی آنقدر قوی نیست، میلیون ها نفر که در حال حاضر Medicaid می توانند دسترسی واقعی به پوشش را از دست بدهند. آنها می توانند پوشش را در بازار فردی (احتمالا با نوعی یارانه ی مالیاتی) خریداری کنند، اما ممکن است برای کسانی که با کمترین درآمد هستند، امکان پذیر باشد. اگر آنها بیمه نشده باشند، شرایط موجود پیش از آن دیگر تحت پوشش قرار نخواهد گرفت و یا هیچ گونه مراقبت های پزشکی پیش بینی نشده احتمالی نخواهد بود.

AHCA خواستار ثبت نام در برنامه Medicaid در سال 2020 شد و مدیکید را به عنوان جایگزینی مجدد برای هر سرانه یا مجوز اختصاصی به جای سیستم فعلی بازجویی فدرال که امروزه استفاده می شود، تغییر داده است.

این اتفاق نیافتاده است، اما اداره ترومپ از رویکرد متفاوتی برای محدود کردن ثبت نام Medicaid با آرام کردن قوانین برنامهای که کشورها می توانند به دنبال برنامه های Medicaid خود باشند، شروع کرده اند (Medicaid به طور مشترک توسط دولت و دولت فدرال تامین می شود، بنابراین ایالات یک دست در ساخت برخی از قوانین). چیزهایی مانند نیاز به کار و کلاه های پوشش طول عمر تحت اداره اوباما مجاز نیستند، اما توسط Trump Administration تأیید یا در نظر گرفته می شوند. در نهایت، هدف از قانونگذاران Trump و GOP این است که افراد کمتری تحت پوشش Medicaid قرار گیرند. متأسفانه، تصویری واضح از این که چگونه این افراد باید پوشش های متناوب را بدست آورند، وجود ندارد و بسیاری از آنها به راحتی بدون دسترسی به Medicaid بیمه می شوند.

شرایط پیش شرط و بازار فردی

همانطور که در بالا توضیح داده شد، AHCA - با اصلاح MacArthur - برخی از محافظت های موجود از قبل که توسط ACA ایجاد شده بود را رد کرد.

درک اینکه شرایط پیش از موعد چگونه پیش از ACA مورد استفاده قرار می گیرد، بخش مهمی از درک این است که چرا ACA در وهله اول لازم بود و اگر حفاظت از شرایط پیشنهادی تغییر کند، چه چیزی خطرناک است؟

پوشش در بازار فردی در همه، اما نه پنج ایالت ، قبل از سال 2014، زمانی که ACA این عمل را ممنوع کرد، تحت پوشش پزشکی قرار گرفت. (پوشش بازار فردی نوعی است که برای خودتان خریداری می کنید - از طریق مبادله یا مبادله - به جای دریافت آن از یک کارفرما )

بیش از 17 میلیون نفر در بازار فردی پوشش دارند. بسیاری از آنها قبل از ACA بازار پوشش فردی را داشتند، اما برخی از آنها تنها زمانی توانستند پوشش را دریافت کنند که قوانین ACA اعمال شد و حاملان دیگر نمی توانستند بر اساس تاریخچه پزشکی متقاضیان انصراف دهند.

بیمه نامه پزشکی به این معنی است که برنامه های بیمه سلامت در بازار فردی شامل لیست های طولانی از سوالات در مورد تاریخچه پزشکی متقاضیان است. واجد شرایط بودن پوشش به پاسخ ها بستگی دارد، و برای افرادی که مجاز به ثبت نام با وجود شرایط پیش از آن بودند، حق بیمه اغلب بالاتر از نرخ های استاندارد بود.

شرایطی که قبلا وجود داشت، اساسا تشخیص پزشکی بود. داشتن اضافه وزن، افزایش کلسترول و یا فشار خون، تاریخچه بازدید از درمانگاه ... همه چیز توسط بیمه گذاران پزشکی مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفته است تا تعیین شود آیا متقاضی واجد شرایط پوشش بوده و در صورت تخلف، چه قیمت.

ACA همه اینها را تغییر داد. برای بازار فردی، قوانین شرایط موجود قبل از ACA یک بازی تعویض کننده بود. برنامه های رد شده و افزایش حق بیمه به علت سابقه پزشکی گذشته از گذشته بوده است، مانند دوره های پیش بینی شرایط موجود.

علاوه بر AHCA، چندین بخش دیگر از قوانین لغو / جایگزینی ACA توسط قانونگذاران GOP در جلسه 2017 معرفی شد. بسیاری از آنها خواستار حفظ حفاظت فعلی ACA برای افرادی با شرایط موجود شده بودند.

اما اگر نیازمندی های تضمین شده ACA حفظ نشود ، دو راه اصلی برای پوشش شرایط موجود وجود دارد که در بسیاری از پیشنهادهایی که در طول چند سال گذشته وجود دارد شامل موارد زیر می شود: استحکام بالا یا پوشش مداوم ، یا هر دو.

هر دو در قانون اول توانمندسازی بیماران، که توسط Rep Tom Price (R، جورجیا) معرفی شده است، که توسط مجلس سنا در فوریه 2017 به عنوان وزیر بهداشت و خدمات انسانی تایید شده است (قیمت پس از سال 2017، استعفا داد و در گزارش هایی که او به جای خطوط تجاری تجاری برای کسب و کار خود از جت های شخصی استفاده کرد). هر دو نیز در راه بهتر، پیشنهاد اصلاحات مراقبت بهداشتی مطرح شده توسط جمهوریخواهان مجلس در ماه ژوئن 2016 گنجانده شده است.

استخرهای پر خطر

اکثر پیشنهادات اصلاحات مربوط به مراقبت های بهداشتی جمهوری خواه شامل بازگشت به استخرهای پر خطر برای بیمه کردن افرادی می شود که نمی توانند پوشش را در بازار فردی بدست آورند (در پیشنهادها که شامل مقررات پوشش مداوم، افرادی که پوشش مداوم را حفظ نمیکنند و شرایط موجود پیش از آن به اندازه کافی قابل توجه است که آنها نمیتوانند پوشش پزشکی تحت پوشش را دریافت کنند).

در طول دهه 90 و 00، استخرهای با خطر بالا در 35 ایالت ایجاد شد . اما نقص کلی مدل استخر با ریسک بالا بخشی از دلیل است که ACA در وهله اول مورد نیاز بود. برنامه ها تمایل داشتند گران باشند، و معمولا دارای قرار گرفتن در معرض جیب و حداکثر مزایای طول عمر است. علاوه بر این، برخی از استخرهای پر خطر به دلیل محدودیت های بودجه در طول سال ها باید ثبت نام کنند.

استخرهای با خطر بالا اغلب زمانی که در سال 2014 در دسترس بازار تردید قرار گرفت، عمدتا از کار افتادند. اما بعضی از ایالت ها همچنان دارای استخرهای پر خطر هستند. با بودجه کافی فدرال، استخرهای پر خطر می توانند یک راه حل مناسب برای پیشبرد اهداف باشند. اما بدون بودجه کافی، بعید است که آنها موفق تر از سال های پیش از پیاده سازی ACA باشند.

AHCA بودجه فدرال برای ایالت ها را برای استفاده از استخرهای پر خطر اختصاص داده بود، اما آنها همچنین می توانستند برای سایر تلاش های تثبیت بازار استفاده کنند. و کارشناسان به طور کلی اشاره کردند که بودجه برای استخرهای پر خطر در AHCA کافی نبوده است تا بتوانند این گروه های پر خطر را به درستی کار کنند.

پوشش مداوم

تحت ACA، پوشش تضمین شده موضوع، دوره است. مهم نیست چقدر زمانی که شما ثبت نام کرده اید بیمه نشده اید و مهم نیست که شرایط موجود شما (اما شما می توانید در طول دوره ثبت نام بازان سالانه یا در دوره ثبت نام ویژه، ثبت نام کنید اگر شما تجربه یک رویداد واجد شرایط).

تحت طرح های جایگزین GOP که برای پوشش مداوم نیاز دارند، ایده این است که اساسا برخی از حمایت های HIPAA را به بازار فردی گسترش دهد. افرادی که پوشش مداوم را حفظ می کنند (یا در یک برنامه گروهی یا یک طرح فردی) می توانند بدون پرداختن به شرایط موجود (بدون هیچ گونه مدرک پزشکی) در یک طرح جدید در حق بیمه استاندارد ثبت نام کنند.

اما افرادی که شکاف در پوشش را تجربه می کنند، مجازات می شوند. ایده این است که مردم را به منظور حفظ پوشش مداوم بدون توسل به مجوز فردی غیرمعمول ACA انگیزه دهند.

در ایالت هایی که تحت اصلاح MacArthur اصرار نکردند، AHCA مبلغ حق بیمه را برای افرادی که پوشش مداوم را حفظ نکرده بودند، اضافه کرد. حق بیمه اضافی برای هر دو متقاضی سالم و بیمار به طور یکسان به کار گرفته می شود.

این متفاوت از یک پوشش پوشش پیوسته است که به بیمه گران اجازه می دهد برای استفاده از بیمه نامه پزشکی، زمانی که متقاضی ثبت نام پس از یک شکاف در پوشش. این رویکردی است که تحت AHCA در ایالت ها مورد استفاده قرار می گیرد که به دنبال این است که این کار را انجام دهد. در این ایالت ها، افراد سالم با شکاف پوشش می توانند در پوشش بازار فردی با نرخ های استاندارد ثبت نام کنند. اما افرادی که شرایط موجود را دارند (که لیست بسیار گسترده ای هستند)، حق بیمه به شدت افزایش می یابد، اگر برای پوشش بازار فردی بدون سابقه پوشش مداوم در طول سال گذشته اعمال شود.

آیا باید نگران باشم؟

احتمالا، اگر چه بستگی به مسیری که اصلاحات در مراقبت های بهداشتی در آینده به دست می آورد، بستگی دارد. AHCA دیگر مورد توجه نیست، اما چیزی مشابه در سال 2018 یا سال آینده ارائه می شود، به ویژه اگر جمهوری خواهان پس از انتخابات میان مدت 2018، اکثریت خود را در کنگره حفظ کنند.

نسخه AHCA که خانه را گذراند، کاملا برای افراد مبتلا به شرایط پیش از آن که به دنبال پوشش در بازار فرد بودند، کاملا مضر بوده است. این مسئله درمورد اینکه احتمال مزایای بهداشتی ضروری را می توان کاهش داد، مشکل تر بود، به این دلیل که افرادی که گروه های کوچکی را تشکیل می دادند، برای دریافت پوشش برای شرایط موجودشان سخت تر بود.

حتی در بازار گروه بزرگ، مقررات ACA که حداکثر مزایای سالیانه و مزایای سالانه را محدود می کند و هزینه های غیرقانونی را محدود می کند تنها برای مزایای بهداشت ضروری (که نیازی به پوشش برنامه های گروهی بزرگ نیست، اما اگر آنها - و معمولا این است که ممنوعیت محدودیت بهره وری در طول عمر / سالانه و هزینه های موجود در جیب غیرقانونی باشد. بنابراین اگر مزایای سلامت ضروری رانده شود، افرادی که نیازهای پزشکی مداوم دارند و برنامه های حمایت شده از سوی کارفرمایان نیز داشته باشند ممکن است تحت تاثیر قرار گیرد .

در سال 2017، قانونگذاران جمهوری خواه بارها اعلام کردند که AHCA همچنان برای محافظت از افراد با شرایط پیش از موعد همچنان ادامه خواهد داشت، اگر چه این واقعا درست نیست. آینده اصلاحات مراقبت های بهداشتی همچنان دیده می شود و نگرانی هایی در مورد شرایط پیش از آن کاملا معتبر است. اما در حال حاضر هیچ چیز در مورد مزایای بهداشتی ضروری و پوشش شرایط موجود پیش از آن تغییر نکرده است.

> منابع:

> دفتر بودجه کنگره، قانون سلامت آمریکا، 13 مارس 2017.

> HealthCare.gov، برنامه های بیمه بهداشت و درمان بزرگ.

> بنیاد خانواده کایزر، پوشش بیمه درمانی کل جمعیت. 2016

> بنیاد خانواده کایزر، شرایط پیش شرط و بیمه نامه پزشکی در بازار بیمه فردی قبل از ACA. دسامبر 12، 2016.

> بنیاد خانواده کایزر، نظرسنجی ردیابی سلامت کایزر - ژوئن 2017: ACA، برنامه جایگزینی و Medicaid. 23 ژوئن، 2017.

> وزارت کار ایالات متحده، پوشش های مزایای بهداشتی تحت قانون فدرال. سپتامبر 2014

> وزارت کار ایالات متحده، قانون انتقال قابلیت اطمینان و مسئولیت پذیری در بیمه درمانی (HIPAA) قابلیت انتقال پوشش های بهداشتی و موارد الزامات عدم تبعیض، سوالات متداول.