ادعای دقیق به مولفه های مختلف بستگی دارد. به روز بودن در تغییرات برنامه نویسی سالانه، به دنبال رهنمودهای برنامه ریزی استاندارد و نگهداری سوابق بیمار، راه های ساده ای برای اطمینان از صحت مدارک پزشکی است.
برنامه ریزی ادعاهای مدیکر دارای مجموعه ای منحصر به فرد از الزامات است که ارائه دهندگان می توانند برای جلوگیری از انصراف های مربوط به برنامه نویسی یا پرداخت های نامناسب مراجعه کنند.
این مجموعه ای از الزامات برنامه نویسی، سیاست NCCI یا CCI برای خدمات Medicare نامیده می شود.
ابتکار کد سازی درست (NCCI) توسط مراکز خدمات مدیکر و مدیکید (CMS) برای جلوگیری از پرداخت های نامناسب مدیکر به علت خطاهای برنامه نویسی توسعه داده شد.
سه نوع اصلاح NCCI وجود دارد:
- اصلاح روشهای انجام شده
- اصلاح پزشکی بعید است
- ویرایش کد افزودنی
با توجه به CMS، سیاست های برنامه نویسی NCCI تصمیم می گیرند و بر اساس ترکیبی از سیاست های کد گذاری متفاوت از جمله:
- دستورالعمل فعلی روش شناختی (CPT) توسط انجمن پزشکی آمریکا (AMA)
- سیاست های محلی و ملی Medicare
- دستورالعمل جوامع ملی
- شیوه های پزشکی استاندارد
- شیوه های فعلی برنامه نویسی
وب سایت CMS تعدادی از منابع را برای ارائه دهندگان فراهم می کند تا به طور دقیق و مداوم از ادعاهای پزشکی کپی کنند.
- دستورالعمل خط مشی ابتکاری کدهای ملی برای خدمات Medicare
- ویرایشهای NCCI برای ادعاهای پزشکان مورد استفاده قرار می گیرد
- ویرایشهای NCCI مورد استفاده برای ادعاهای بیمارستان سرپایی در ویرایشگر سرپایی (OCE)
- NCCI سوالات متداول (FAQ)
- مرور کلی MUE
- سوالات متداول (FAQ) MUE
- HCPCS / CPT با مقادیر MUE منتشر شده در جدول MUE تامین کننده Practitioner / DME ارائه شده است
- HCPCS / CPT با مقادیر MUE منتشر شده در جدول خدمات MUE بیمارستان خدمات سرپایی
- HCPCS / CPT با مقادیر MUE منتشر شده در جدول DUE تجهیزات پزشکی پایدار (DME)
- نسخه به روز رسانی نسخه سه ماهه برای تغییرات NCCI تغییر کرده و MUE منتشر شده است
- Publication of the Learning Network Medicare: "برنامه های بازنگری ادعای مدیکر: MR، NCCI Edits، MUEs، CERT، و برنامه حسابرسی بازیابی"
- Publication of the Learning Network of Medicare: "چگونگی استفاده از ابزار اصلی اصلاح کد ملی (NCCI)"
NCCI: اصلاحات متقابل به روش
اصلاحات Procedure-to-Procedure NCCI به هر دو روش CPT و HCPCS اعمال می شود.
کد های CPT کد های روال معمول هستند و توسط انجمن پزشکی آمریکایی در سال 1966 توسعه یافته و علامت گذاری شده اند. این یک سیستم پنج عاملی است که با استفاده از استانداردهای پزشکی، جراحی و خدمات تشخیصی توصیف می شوند.
HCPCS یا System Coding System Common Procedure I و II. سطح I از کدهای CPT تشکیل شده است و سطح دوم شامل کد های الفبا و عددی است که برای شناسایی محصولات، لوازم و خدماتی که در کدهای CPT در هنگام استفاده در خارج از دفتر پزشک وجود ندارد، استفاده می شود.
اصلاحات Procedure-to-Procedure NCCI مانع گزارش و پرداخت خدماتی می شود که نباید بر اساس ادعا با آنها صورت حساب شود. ویرایش NCCI را می توان در چهار جدول موجود در وب سایت CMS یافت.
این جداول مرجع برای بیمارستان ها و پزشکان برای شناسایی مجموعه ای از کدها است که نمی توانند بر اساس یک ادعا ارائه شوند یا از یکدیگر متمایز می شوند. اگر ادعا دارای دو کد باشد، دو احتمال وجود دارد که می توانند رخ دهند:
- بر اساس اینکه کد در ستون 1 یا ستون 2 جدول ذکر شده است، کد ستون 2 انکار خواهد شد. به عنوان مثال: ارائه دهنده نباید ماموگرافی تشخیصی یک طرفه را با یک ماموگرام تشخیصی دوجانبه گزارش کند. ماموگرافی تشخیصی یکجانبه واجد شرایط برای پرداخت نخواهد بود.
- اگر جدول نشان می دهد که اصلاح کننده بالینی مناسب است و اصلاح کننده استفاده می شود، هر دو ستون واجد شرایط خواهند بود. مثال: استفاده از اصلاحگر 59 با روش ثانویه، اضافی یا کمتر همانطور که در ستون 1 یا ستون 2 ذکر شده است.
NCCI: اصلاحات پزشکی بعید است
ویرایشهای غیرمنتظره پزشکی NCCI (MUEs) همچنین برای کدهای CPT و HCPCS اعمال می شود.
در حالی که ویرایشهای روش به منظور جلوگیری از پرداخت رویه هایی که نباید با یک ادعای پزشکی گزارش شوند، MUE مانع پرداخت مبلغ نامناسب واحدهای برای یک پروسه واحد می شود.
روشهای خاصی دارای حداکثر تعداد واحدهای هستند که باید برای همان بیمار مدیکر (ذینفع) در همان تاریخ ارائه خدمات توسط همان ارائه دهنده گزارش شود. به عنوان مثال، یک کادری مجرد باید فقط یک بار در هر مدرک گزارش شود یا آن را انکار کند.
با این حال، در حالی که پزشکان و بیمارستان ها تشویق می شوند تنها حداکثر مجاز تعداد واحدها برای کدهای CPT و HCPCS را گزارش دهند، همچنین باید دستورالعمل های مربوط به رعایت آن را دنبال کنند.
- اجتناب از روشهای جداسازی برخی از خدمات در نظر گرفته شده همه شامل همه. جداسازی براساس صورتحساب برای روشهای جداگانه صورت می گیرد که به طور معمول به عنوان یک بار شارژ می شود. به عنوان مثال، یک حساب کاربری ارائه دهنده برای دو ماموگرام غربالگری یک طرفه، به جای صورتحساب برای 1 ماموگرافی غربالگری دو طرفه.
- اجتناب از روشهای upcoding. بدست آوردن سطح خدمات یا روش انجام شده برای پرداختن بیشتر یا دریافت یک نرخ بازپرداخت بیشتر، به نظر می رسد تاکوکینگ باشد. Upcoding نیز رخ می دهد زمانی که یک سرویس انجام شده توسط Medicare پوشش داده نمی شود، اما ارائه دهنده پرداخت خدمات تحت پوشش در جای خود.
NCCI: افزودنیهای کد تغییرات
ویرایشهای افزودنی NCCI از پرداخت کدهای افزودنی جلوگیری می کند که به عنوان بخشی از کد های اصلی CPT و HCPCS در نظر گرفته شده است.
کد های افزودنی که در روش اولیه گنجانده شده اند، به طور جداگانه قابل گزارش نیستند و بنابراین واجد شرایط پرداخت نیستند. با این حال، برخی از کدهای افزودنی وجود دارد که مکمل روش اصلی هستند که واجد شرایط پرداخت هستند.
دستورالعمل CPT دستورالعمل های خاصی برای اکثر کدهای افزودنی را مشخص می کند. برای روشهایی که دارای یک کد اولیه خاص هستند، کد افزودنی نباید به عنوان کد مکمل گزارش شود.