با توجه به CMS، بیش از 5 میلیارد درخواست پزشکی برای پرداخت هر ساله ارائه می شود. برنامه نویسی استاندارد برای اطمینان از اینکه این ادعاها به صورت سازگار پردازش می شود مهم است. شرکت های بیمه، پرداخت کننده های شخص ثالث، و قوانین فدرال و ایالتی، نگرانی های فزاینده ای را در مورد اهمیت برنامه ریزی دقیق برای خدمات سرپایی بیان کرده اند.
هنگامی که ارائه دهندگان نتوانند با الزامات برنامه نویسی که برای صورتحساب روش های سرپایی ضروری هستند، رعایت شود، احتمال روندهای نامناسب افزایش می یابد.
Medicare از PPS (سیستم پرداخت آینده ای) و برنامه های پرداخت استفاده می کند که از روش بازپرداختی استفاده می کنند که بر اساس مقدار ثابت است. PPS ها و برنامه های پرداخت شخصی بر اساس خدمات ارائه شده وجود دارد.
سیستم پرداخت های آینده
- بیمارستان های سرپایی حاد
- آژانس های بهداشت خانگی
- بیمارستان
- بیمارستان بستری
- امکانات روانپزشکی بستری
- امکانات توانبخشی بستری
- بیمارستان های درمانی بلند مدت
- امکانات پرستاری ماهر
برنامه های پرداخت
- پزشکان
- خدمات آمبولانس
- خدمات آزمایشگاهی بالینی
- تجهیزات پزشکی طول عمر، پروتز، ارتوپدی و لوازم
تحت برنامه PPS و هزینه، هر ارائه دهنده به مقدار پیش تعیین شده بر اساس کد روش گزارش شده بازپرداخت می شود. برنامه نویسی نادرست ممکن است منجر به عدم رعایت الزامات برنامه نویسی شود.
ده ناحیه وجود دارد که با برنامه نویسی صحیح سرپایی مرتبط است.
- گزارش واحدهای نادرست خدمات
- صورتحساب نامناسب برای خدمات مشاهده
- گزارش اتهامات اشتباه به دلیل توضیحات نامعتبر
- ارسال هزینه های تکراری یا عدم پیگیری دستورالعمل NCCI (National Coding Correct Initiative) برای Medicare و Medicaid
- گزارش های نامناسب از اصلاح کننده های کد روش
- انتخاب کد E / M (ارزیابی و مدیریت نامناسب )
- گزارش یک روش "بیمار بستری" در مورد ادعای سرپایی
- ارسال درخواست برای خدمات غیر ضروری پزشکی
- عدم پیگیری قوانین تخفیف روش های متعدد
- خدمات ارائه شده توسط کارمند، ساکن یا حرفه ای دیگر با وضعیت غیرقابل اعتباری بدون سرپرست پزشک لازم
خطاهای کدگذاری می تواند به تعدادی از عوامل مرتبط باشد.
- فشار و محدودیت زمان
- حواس پرتی
- عدم تجربه برنامه نویسی
- خطای انسانی
- کمبود ارتباطات
- اشکال برخورد بیمار از دست رفته
این عوامل غالبا غیرممکن می باشند، اما وقتی خطاهای برنامه نویسی به طور صحیح اتفاق می افتند، ممکن است ارائه دهندگان ممکن است نقض قانون حقایق دروغین برای شیوه های صورتحساب خشونت آمیز باشد. تقلب گاهی با سوء استفاده اشتباه گرفته می شود. سوءاستفاده از صورتحساب غیر عمدی برای اقلام یا خدماتی است که ارائه نشده است. چهار حوزه مشترک که به عنوان تقلب یا سوء استفاده شناخته می شوند عبارتند از:
- صورتحساب برای تجهیزات پزشکی هرگز ارائه نشده است
شایع ترین منطقه تقلب مدیکر، صدور صورتحساب برای تجهیزات پزشکی پایدار (DME) است. DME به هر تجهیزات پزشکی مورد نیاز برای وضعیت پزشکی یا فیزیکی بیمار اشاره دارد. این شامل صندلی چرخدار، تخت بیمارستان و سایر تجهیزاتی از آن طبیعت است. ارائه دهنده Medicare برای تجهیزاتی که بیمار هرگز دریافت نکرده است، پرداخت خواهد کرد. اسکوترهای تحرک برای برنامه های تقلب مدیکر بسیار محبوب هستند.
- صورتحساب برای خدمات هرگز انجام نشده است
در این مثال، صورتحساب ارائه دهنده برای آزمایشات، درمان یا مراحل هرگز انجام نشده است. این می تواند به لیست آزمایشاتی که بیمار در واقع دریافت کرده و هرگز متوجه نشود، اضافه شود. یک ارائه دهنده همچنین ممکن است کدهای تشخیصی را جعل کند تا تست های غیر ضروری یا خدمات اضافه شود.
- هزینه های Upcoding
بدست آوردن سطح خدمات یا روش انجام شده برای پرداختن بیشتر یا دریافت یک نرخ بازپرداخت بیشتر، به نظر می رسد تاکوکینگ باشد. Upcoding نیز رخ می دهد زمانی که یک سرویس انجام شده توسط Medicare پوشش داده نمی شود، اما ارائه دهنده پرداخت خدمات تحت پوشش در جای خود.
- اتهامات جداگانه
برخی از خدمات در نظر گرفته شده همه شامل همه. جداسازی براساس صورتحساب برای روشهای جداگانه صورت می گیرد که به طور معمول به عنوان یک بار شارژ می شود. به عنوان مثال، یک حساب کاربری ارائه دهنده برای دو ماموگرام غربالگری یک طرفه، به جای صورتحساب برای 1 ماموگرافی غربالگری دو طرفه.
ادعاهای کادویی به درستی اجازه می دهد تا بیمه گذاران علائم، بیماری یا آسیب بیمار و روش درمان توسط پزشک را درک کنند. اشتباهات کدگذاری زمانی اتفاق می افتد که ادعا به شرکت بیمه با تشخیص اشتباه یا کد پرونده بر اساس ادعا ارسال می شود. برنامه نویسی نادرست می تواند منجر به نتایج منفی بسیاری شود. ضروری است که دفتر پزشکی یک سیستم تطابق را ایجاد کند که می تواند نقض الزامات برنامه نویسی پزشکی را نقض کند.