چگونه DRG شما تعیین می شود

Medicare و بسیاری از شرکت های بیمه درمانی بیمارستان ها را با استفاده از DRG یا گروه های مربوط به تشخیص بیمه می پردازند. این به این معنی است که بیمارستان براساس تشخیص بیمار پذیرفته شده پرداخت می شود و نه بر اساس آنچه در واقع مراقبت از بیمار بستری انجام می شود.

اگر یک بیمارستان بتواند بیمار را در حالی که پول کمتری نسبت به هزینه DRG برای این بیماری صرف کند، بیمارستان سود کند.

اگر بیمار در حال درمان بیمار بستری باشد، پول بیشتری را صرف پرداخت DRG می کند، بیمارستان پولی را برای بستری بیمار از دست می دهد. این به معنای کنترل هزینه های مراقبت های بهداشتی با تشویق مراقبت کارآمد بیماران بستری است.

چرا باید مراقب باشید که چگونه DRG تعیین می شود

اگر بیمار هستید، درک اصولی که عوامل موثر بر اهداف DRG شما را تحت تاثیر قرار می دهد، می تواند به شما در درک بیمه نامه بیمارستانی شما، چه شرکت بیمه درمانی یا Medicare برای پرداخت شما و یا به همین دلیل شما یک DRG خاص اختصاص داده اید.

اگر شما یک پزشک هستید نه یک بیمار، درک فرآیند تعیین DRG می توانید به شما در درک اینکه چگونه مستندات شما در پرونده پزشکی بر روی DRG تاثیر می گذارد، و آنچه مدیکر برای بیمار بستری در بیمار اختصاص داده است بازپرداخت می شود. این نیز به شما کمک خواهد کرد که بدانید چرا کدنویسی و پرسنل انطباق از سوالاتی که می پرسند از شما می پرسند.

مراحل تعیین DRG

این ساده تر شدن مراحل پایه یک برنامه نویس بیمارستان برای تعیین DRG یک بیمار بستری است. این دقیقا همان چیزی است که کدنویس آن را انجام می دهد؛ در دنیای واقعی، کدنویسی از نرم افزار بسیار کمک می کند.

1. تشخیص اصلی برای پذیرش بیمار را تعیین کنید.

1. تعیین اینکه آیا یک روش جراحی وجود داشت یا خیر.
2. تعیین اینکه آیا هر گونه شرایط یا عوارض همراه با همدردی وجود دارد. یک وضعیت همراه با یک مشکل پزشکی اضافی در همان زمان به عنوان مشکل اصلی پزشکی اتفاق می افتد. ممکن است یک مشکل مرتبط یا کاملا غیر مرتبط باشد.

یک مثال

بگذارید بگوییم سالمندان خانم گومز با یک گردن فمور شکسته می آید که به طور معمول به عنوان یک شکاف شکم شناخته می شود. او نیاز به عمل جراحی دارد و یک جایگزین کامل مفصل ران دارد . در حالی که او از جراحی زیبایی خود بازسازی می کند، مشکل قلبی مزمن او به وجود می آید و او نارسایی احتقانی قلب را در سیستم قلبی عروقی ایجاد می کند . در نهایت پزشکان او نارسایی قلب خانم گومز را کنترل می کنند، او به خوبی درمان می شود و قبل از بازگشت به خانه به یک مرکز توانبخشی بیمارستان بستری می شود.

تشخیص اصلی خانم گومز، شکستگی گردن استخوان استخوان است. روش جراحی او مربوط به تشخیص اصلی وی است و یک جایگزین کل مفصل ران است. علاوه بر این، او دارای یک شرط بزرگ همراه است: نارسایی احتقانی قلب استریل حاد.

هنگامی که برنامه نویسی تمام این اطلاعات را به نرم افزار متصل می کند، نرم افزار یک DRG 469 را که تحت عنوان "جایگزینی عمده یا اتصال مجدد کمترین کمترین مقدار با MCC" است، رها می کند.

بیشتر درباره مرحله 1: تشخیص اصلی

مهمترین بخش اختصاص دادن DRG تشخیص اصلی صحیح است. این به نظر ساده می آید، اما می تواند شدید باشد، به ویژه هنگامی که یک بیمار چندین مشکل پزشکی مختلف در همان زمان دارد. با توجه به CMS ، "تشخیص اصلی شرایطی است که پس از مطالعه ایجاد شده است که عمدتا مسئول پذیرش است."

تشخیص اصلی باید یک مشکل باشد که در هنگام پذیرش در بیمارستان حضور داشت؛ این نمی تواند چیزی باشد که پس از پذیرش شما توسعه پیدا کند. این ممکن است پیچیده باشد زیرا گاهی اوقات پزشک شما نمی داند که در هنگام ورود به بیمارستان چه اتفاقی می افتد .

به عنوان مثال، شاید شما با درد شکم به بیمارستان بستری شده اید، اما پزشک نمی داند چه چیزی باعث درد می شود. او زمان کمی برای تعیین اینکه شما سرطان روده بزرگ دارید و سرطان کولون باعث درد شما می شود، طول می کشد. از آنجا که سرطان روده بزرگ در هنگام پذیرش حضور داشت، حتی اگر پزشک در هنگام پذیرش علت درد ناشی از درد را نمی دانست، سرطان روده بزرگ می تواند به عنوان تشخیص اصلی شما تعیین شود.

بیشتر درباره مرحله 2: روش جراحی

اگر چه این به نظر می رسد برش و خشک، مانند بسیاری از چیزهای مربوط به بیمه درمانی و Medicare، این نیست. یک زن و شوهر از قوانین وجود دارد که تعیین می کند که آیا و چگونه یک روش جراحی یک DRG را تحت تاثیر قرار می دهد.

اول، مدیکر، آنچه را به عنوان یک روش جراحی برای اختصاص دادن DRG تعریف می کند، تعریف می کند و چه چیزی به عنوان یک عمل جراحی محسوب نمی شود. برخی از چیزهایی که به نظر می رسد روش های جراحی به بیمار داشتن این روش در واقع به عنوان یک روش جراحی در هنگام اختصاص DRG خود را نمی شمارند.

دوم، مهم است بدانیم که آیا روش جراحی در موضوع اصلی تشخیص اصلی به عنوان تشخیص اصلی است. هر تشخیص اصلی بخشی از یک دسته مهم تشخیصی است که تقریبا بر اساس سیستم های بدن است. اگر مدیکر مدرک جراحی خود را به عنوان تشخیص اصلی شما تشخیص دهد، DRG متفاوت خواهد بود اگر مدیکر عمل جراحی خود را با تشخیص اصلی شما مرتبط نباشد. در مثال بالا با خانم گومز مدیکر عمل جراحی جایگزاری با مفصل ران و شکستگی هیپ را در همان دسته تشخیص اصلی قرار می دهد.

بیشتر درباره مرحله 3: شرایط و عوارض کمرنگ

از آنجایی که از منابع بیشتر و هزینه های احتمالی بیشتر برای مراقبت از یک بیمار مانند خانم گومز برخوردار است که هر دو نارسایی قلب و گرفتگی عضلانی حاد را تجربه می کند از اینکه برای مراقبت از یک بیمار مبتلا به یک شکاف لب و دیگر مشکلات دیگر، DRG بسیاری را به حساب مدیکر حتی بین شرایطی همبستگی عمده مانند نارسایی احتقانی قلب حاد یا سپسیس، و شرایطی مانند بیماری خلع سوزی مزمن COPD را تشخیص می دهد، زیرا شرایط مرتبط با این بیماری، نیاز به منابع بیشتری برای درمان دارد، از جمله شرایط غیر مرتبط . در مواردی مانند این، ممکن است سه DRG مختلف وجود داشته باشد که به عنوان یک triplet DRG شناخته می شود:

1. یک DRG کم هزینه برای تشخیص اصلی بدون هیچ گونه مشکلی یا عوارض جانبی.
2. یک DRG متوسط ​​برای تشخیص اصلی با شرایطی غیرممکن است. این به عنوان DRG با یک CC یا C omorbid C شناخته می شود .
3. یک DRG بالاتری برای تشخیص اصلی با یک شرایط عمده همراه، که به عنوان یک DRG با MCC شناخته می شود و یا به عنوان یکی از اصلی ترین موارد شناخته شده است.

اگر شما یک پزشک هستید که از کدور یا بخش انطباق سوال می کنید، بسیاری از این سؤالات به منظور تعیین اینکه آیا بیمار برای یک مرکز یا MCC در طول مدت اقامت در بیمارستان خود درمان می شود علاوه بر درمان شدن با مدرک تشخیص.

اگر بیمار به لایحه شما یا توضیح مزایا مراجعه کرده و شرکت بیمه بهداشتی شما برای بستری شدن بر اساس سیستم پرداخت DRG پرداخت می کند، این را در عنوان DRG که به شما اعطا شده بود، منعکس می کنید. عنوان DRG شامل "با MCC" یا "CC" به این معناست که علاوه بر درمان تشخیص اصلی که برای شما پذیرفته شد، بیمارستان همچنین از منابع خود برای درمان یک بیماری همراه در طول بستری خود استفاده کرد.