یک گروه DRG یا گروه تشخیصی این است که چگونه Medicare و برخی شرکت های بیمه درمانی هزینه های بستری را طبقه بندی می کنند و هزینه بستری بیمار را پرداخت می کنند. Medicare بیمارستان به جای پرداخت بیمارستان برای آنچه که برای مراقبت از یک بیمار بستری به سر برد، مبلغ ثابت را بر اساس DRG بیمار یا تشخیص بیمارستان پرداخت می کند.
اگر بیمار در حالی که هزینه های کمتر از DRG را پرداخت می کند، بیمار را درمان می کند، این سود را به وجود می آورد. اگر بیمارستان هزینه درمان DRG را بیشتر از بیمار صرف کند، پول آن را از دست می دهد.
زمینه
چند سال پیش، زمانی که شما در بیمارستان بستری شدید، بیمارستان یک مدرک یا شرکت بیمه خود را که شامل هزینه های هر باند کمک، اشعه ایکس، اسباب الکل، بستنی و آسپرین، و همچنین هزینه اتاق برای هر روز در بیمارستان بودی این بیمارستان ها را تشویق می کند تا تا زمانی که ممکن است در بیمارستان بستری شوند و در صورت امکان در بیمارستان بستری شونده باشند. پس از آنکه دیگر شما در بیمارستان بودید، پول بیشتری که بیمارستان به اتهام اتاق محول شده بود. روشهای بیشتری که در طی بستری در بیمارستان بستری شده بودید، بیشتر از باند ایدز، اشعه ایکس و ساب الکل استفاده می شد.
به عنوان افزایش هزینه های مراقبت های بهداشتی، دولت به دنبال راهی برای کنترل هزینه ها بود، در حالی که تشویق بیمارستان ها به ارائه مراقبت های موثرتر بود.
نتیجه DRG چیست؟
در سالهای دهه 1980، DRG تغییر نحوه پرداخت Medicare به بیمارستان ها را تغییر داد. به جای پرداخت هر روزی که در بیمارستان و هر باند کمک استفاده می کنید، Medicare مبلغی را برای بیمارستان بستری شما براساس DRG شما که بر اساس تشخیص شما (از جمله تشخیص ثانویه، در صورت لزوم)، هر جراحی رویه های مربوطه و سن و جنس شما.
ایده این است که هر DRG شامل بیماران مبتلا به تشخیص بالینی مشابه است و مراقبت از آنها نیاز به مقدار مشابهی برای درمان دارد. توسعه این سیستم آسان نبود، همانطور که توسط مراکز مدیکر و خدمات Medicaid توضیح داده شد .
سیستم DRG در نظر گرفته شده است که اساسا مانع سود بیمه های بیمارستان را بدون در نظر گرفتن اینکه در آن بیمارستان است یا چه نوع بیمار را درمان می کند، برابر می کند. اما در این سیستم هنوز ناکارآمدی وجود دارد، و بعضی از بیمارستان ها به منظور استفاده از DGR ها منابع اختصاصی به خدمات را که حاوی حاشیه سود بالاتری هستند، متمرکز می کنند.
قانون مراقبت مقرون به صرفه، در برخی از اصلاحات پرداختی برای مدیکر، شامل پرداخت های همراه و سازمان های مراقبت های پاسخگو (ACOs) ارائه شد. اما DGR هنوز پایه و اساس سیستم پرداخت بیمارستان Medicare را تشکیل می دهند.
چگونه مبلغ پرداخت DRG محاسبه می شود
Medicare با محاسبه میانگین هزینه منابع لازم برای درمان بیماران مدیکر در DRG خاص شروع می شود. این نرخ پایه پس از آن بر اساس عوامل مختلفی از جمله شاخص دستمزد برای یک منطقه مشخص تنظیم می شود (یک بیمارستان در نیویورک، پرداخت حقوق بالاتر از بیمارستان در روستای کانزاس، به عنوان مثال، و این نشان دهنده میزان پرداخت هر بیمارستان است برای DRG مشابه)
برای بیمارستان ها در آلاسکا و هاوایی، حتی بخش غیرخطی از مبلغ پرداخت پایه DRG با هزینه زندگی فاکتور تنظیم می شود.
درصورتیکه بیمارستان تعداد زیادی از بیماران بدون بیمه را درمان کند، یا اگر بیمارستان آموزشی باشد، تنظیمات مربوط به پرداخت پایه DRG نیز انجام می شود.
DRG چگونه کار می کند
یک نسخه ساده تر می آید: آقای کاف و آقای فلم هر دو برای درمان پنومونی به همان بیمارستان بستری شده بودند. آقای کاف در دو روز تحت درمان قرار گرفت. بستری شدن آقای فلمم 10 روز طول کشید.
از آنجا که آقای کاف و آقای Flemm تشخیص مشابهی دارند، آنها دارای DRG مشابه هستند. بر اساس این DRG، مدیکر همان مبلغی را برای آقای کوهف برای بیمار آقای فلم می پردازد، حتی اگر بیمارستان پول بیشتری را به ده روز مراقبت از آقای Flemm اختصاص دهد تا دو روز مراقبت از آقای کاف.
با استفاده از DRG، Medicare برای بستری شدن بستری می شود، بر اساس تشخیص بیمار بستری شده برای درمان، نه بر اساس اینکه چه میزان بیمارستان برای درمان بیمار، مدت زمان بستری شدن بیمار یا چقدر بیمار مراقبت از بیمار را انجام داده است .
در مورد آقای کوه، بیمارستان ممکن است سود کوچک را به دست آورد. پرداخت DRG احتمالا کمی بیشتر از هزینه واقعی اقامت دو روزه آقای کوهف بود.
در مورد آقای فلم، بیمارستان احتمالا پول را از دست داد. مطمئنا هزینه بیمارستان برای مراقبت از آقای Flemm به مدت 10 روز بیشتر از پرداخت مبتنی بر DRG است که دریافت کرد.
تاثیر DRG ها
سیستم پرداخت DRG بیمارستان ها را تشویق می کند تا در درمان بیماران کارآمدتر شوند و انگیزه ای برای بیمارستان ها برای بیماران بیش از حد فراهم کنند . با این حال، این یک شمشیر دو طرفه است؛ چرا که بیمارستان ها در حال حاضر مشتاقانه ترخیص بیماران را در اسرع وقت انجام می دهند و گاهی اوقات متهم به تخلیه بیماران در خانه قبل از اینکه به اندازه کافی سالم باشند تا به راحتی به خانه بروند.
در حال حاضر Medicare دارای قوانین است که بیمه را مجازات مالی می کند اگر یک بیمار مجددا به بیمارستان با تشخیص مشابه در ظرف 30 روز از تخلیه مجددا پذیرفته شود. این به معنای آن است که بیمارستان ها را از تخلیه بیماران جلوگیری کند تا آنها به اندازه کافی سالم نمانند.
علاوه بر این، در برخی از DRG ها، بیمارستان باید بخشی از پرداخت DRG را با تأسیسات توانبخشی و یا مراقبت های بهداشتی در خانه به اشتراک بگذارد، در صورتی که بیمار را به یک مرکز توانبخشی بیمارستان بستری و یا حمایت سلامت در خانه بسپارد.
از آنجا که بیمار می تواند زودتر از خدمات بیمارستان سرپایی یا مراقبت های بهداشتی در خانه از بیمارستان اخراج شود، بیمارستان مشتاق است که این کار را انجام دهد، زیرا بیشتر احتمال دارد که از پرداخت DRG سود ببرد. با این حال، Medicare نیاز به بیمارستان برای به اشتراک گذاشتن بخشی از پرداخت DRG با تأسیسات توانبخشی یا مراقبت های بهداشتی در خانه برای جبران هزینه های اضافی مرتبط با آن خدمات.
فهرستی از DRG ها را ببینید
لیست کنونی DRG ها (از سال 2017) در اینجا موجود است.
درباره DRG بیشتر بدانید
چگونه DRG تعیین می کند که بیمارستان چگونه پرداخت می شود؟
> منابع:
> مراکز خدمات Medicare و Medicaid، بیماران سرپایی حاد.
> مراکز خدمات Medicare و Medicaid، طراحی و توسعه گروه مربوط به تشخیصی . اکتبر 2016
> مراکز خدمات Medicare و Medicaid، برنامه کاهش میزان آمادگی بیمارستانی. آوریل 2016
> مجله پزشکی کاتالیست نیوانگلند. بهبود مشوق های بیمارستان با اطلاعات هزینه بهتر. 10 آوریل 2017