ادعاهای 10 دلیل برتر را رد کرد

درک دلایلی که ادعاهای پزشکی توسط بیمه گران محروم می شوند، می توانند به کاهش تعداد دفاتر پزشکی خود دسترسی پیدا کنند. تنها راه جلوگیری از آنها این است که از آنها چه خبر باشند.

1 -

اطلاعات شناسایی بیمار نامعتبر است

مهم است که ادعای پزشکی را با اطلاعات دقیق شناسه بیمار وارد کنید. بدون این اطلاعات مرتبط، برنامه بیمه درمانی نمیتواند بیمار را برای پرداخت و یا اعمال اطلاعات ادعا به حساب بیمه درمانی مناسب بیمار شناسایی کند.

بعضی از رایج ترین اشتباهاتی که می توانند ادعا کنند به علت اطلاعات شناسایی ناقص بیمار را رد کنند، عبارتند از:

• نام مشترک یا بیمار نادرست املایی شده است
• تاریخ تولد مشترک یا بیمار این ادعا با تاریخ تولد در سیستم طرح بیمه درمانی مطابقت ندارد
• شماره مشترک از این ادعا یا نامعتبر است
• شماره گروه مشترك كسر يا نامعتبر است

2 -

پوشش خاتمه یافته

تأیید مزایای بیمه قبل از ارائه خدمات می تواند در صورت بیمه پوشش بیمار فعال یا متوقف شده، به دفتر پزشکی اطلاع داده شود. این به شما اجازه می دهد اطلاعات بیشتر در مورد بیمه دریافت کنید یا بیمار را به عنوان خود پرداخت کنید.

3 -

نیاز به مجوز قبلی یا پیش آزمون

بسیاری از خدمات که به عنوان غیر اضطراری در نظر گرفته می شوند نیاز به مجوز قبلی دارند. برای بسیاری از بیمه گران، برای بیماران رادیوگرافی گران قیمت از قبیل سونوگرافی، CT، و MRI مجوز قبلی لازم است. برخی از روش های جراحی و پذیرش بستری نیز ممکن است نیاز به مجوز قبلی داشته باشند.

خدماتی که به بیمار ارائه می شود که نیاز به اخذ مجوز دارد، احتمالا توسط پرداخت کننده بیمه رد خواهد شد. اگر خدمات ارائه شده به عنوان یک اورژانس پزشکی در نظر گرفته شود، خدمات نخواهند پذیرفت. ارائه دهنده خدمات ممکن است در عرض 24 تا 72 ساعت پس از دریافت خدمات بر اساس دستورالعمل های پرداخت کننده بیمه اقدام به دریافت یک مجوز مجدد نماید.

بیشتر

4 -

خدمات گنجانده شده یا غیرقانونی

انحصارات و یا خدمات غیر تحت پوشش به خدمات پزشکی خاصی که از پوشش بیمه درمانی بیمار منع می شوند مراجعه می کنند. بیماران مجبور خواهند شد 100 درصد برای این خدمات پرداخت کنند.

این دلیل دیگری است که مهم است قبل از ارائه خدمات، بیمه بیمار را در نظر بگیرید. این خدمات مشتری ضعیف است تا بیمه را برای هزینه های غیرقانونی بپردازد بدون این که آگاه شوند که ممکن است مسئولیت اتهامات قبل از اقدام آنها باشد.

5 -

درخواست مدارک پزشکی

برخی از برنامه های بیمه درمانی می توانند در صورت درخواست ادعای مستندات بیشتر برای رسیدگی به درخواست، مدارک پزشکی را درخواست کنند. مدارک پزشکی شامل موارد زیر نمی شود:

• تاریخ پزشکی بیمار
• گزارش های فیزیکی بیمار
• مشاوره پزشکان گزارش می شود
• خلاصه های تخلیه بیمار
• گزارش های رادیولوژی
• گزارش های عملیاتی

6 -

هماهنگی منافع

هماهنگی منع استفاده از مزایا می تواند شامل موارد زیر باشد:

• بیمه دیگر اولیه است
• گمشده EOB ( برآورد مزایا )
• عضو بیمه گر را با سایر اطلاعات بیمه به روز نمی کند

هماهنگی مزایا یک اصطلاح است که بیمار دو یا چند برنامه بیمه درمانی دارد. قوانین خاصی برای تعیین اینکه کدام بیمه درمانی اولیه، ثانویه یا ثانویه پرداخت می شود، اعمال می شود. دستورالعمل های متعددی برای تعیین اینکه در کدام یک از دستورالعمل های پزشکی باید هر طرح بیمه درمانی را بلیت بدهد وجود دارد.

بیشتر

7 -

حمل و نقل بیل

اگر ادعا به عنوان یک حادثه مربوط به خودکار یا کاری رمزگذاری شده باشد، بعضی از حامل ها از پرداخت هزینه خودداری می کنند تا زمانی که بیمه اتومبیل یا حامل جبران خسارت کارگران صورتحساب داده شود.

برای خدمات مرتبط با حوادث، بیمه مسئولیت شخص ثالث زیر باید همیشه به عنوان اصلی باشد:

1. خودرو موتور و یا بیمه خودرو که شامل هیچ گسل، خط مشی یا Med Pay نیست
2. بیمه جبران خسارت کارگری
3. بیمه خانه مالک
4. بیمه امتناع
5. بیمه مسئولیت کسب و کار

8 -

کدهای CPT یا HCPCS گم شده یا نامعتبر است

برای اینکه ادعاهای پزشکی به درستی پردازش شوند، کدهای استاندارد مورد استفاده برای شناسایی سرویس ها و روش ها وجود دارد. این سیستم برنامه نویسی سیستم کدگذاری روش عمومی (Healthcare Common Procedure Coding System) نامیده می شود (HCPCS و تلفظ "hicks pickks").

اطمینان حاصل کنید کدنویسی های پزشکی خود را بر روی کدهای HCPCS به روز نگه دارید. تغییرات به کدهای HCPCS به صورت دوره ای به روز می شود به این دلیل که کدهای جدید برای رویه های جدید ایجاد شده و کد های فعلی مورد تجدید نظر قرار می گیرند یا رد می شوند.

بیشتر

9 -

ضبط صحیح

از مهلت ثبت نام برای هر حامل بیمه آگاه باشید. برخی از موارد مهلت ثبت نام به موقع عبارتند از:

• مراقبت بهداشتی یونایتد: محدودیت ثبت نام به موقع در توافقنامه ارائه دهنده مشخص شده است
• Cigna: به استثنای قوانین ایالتی یا استثنائی دیگر اعمال می شود -
  1. ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی مشارکت کننده سه ماه (90 روز) پس از تاریخ خدمت ارائه می دهند.
  2. ارائه دهندگان خارج از شبکه 6 ماه (180 روز) پس از تاریخ خدمات ارائه می دهند.
• Aetna: به استثنای قوانین ایالتی یا سایر موارد
  1. پزشکان 90 روز از تاریخ خدمت به ارائه درخواست برای پرداخت می پردازند.
  2. بیمارستان ها از یک سال از تاریخ ارائه خدمات ادعایی برای پرداخت هزینه دارند.
• TRICARE: ادعاهای باید در عرض یک سال پس از تاریخ ارائه خدمات ارائه شود.

10 -

بدون ارجاع به پرونده

بعضی از روش ها نیازمند است که بیمار قبل از ارائه خدمات، ارجاع را از پزشک خانواده خود دریافت کند.