اشتباهات در EOB شما می تواند باعث شود که با بیمه شما مواجه شوید
توضیح مزایا (EOB) یک فرم یا سند است که ممکن است توسط شرکت بیمه شما چند ماه پس از اینکه شما خدمات بهداشتی که توسط شرکت بیمه پرداخت شده بود، توسط شما ارسال می شود.
EOB شما یک پنجره به تاریخ صدور صورتحساب پزشکی شما است. به دقت بررسی کنید تا اطمینان حاصل کنید که خدمات واقعی را دریافت می کنید، مبلغی که پزشک دریافت کرده و سهم شما درست است و تشخیص و روش شما به درستی در لیست و کد گذاری شده است .
دفاتر بسیاری از پزشکان، بیمارستان ها و شرکت های صدور صورتحساب پزشکی خطاهای صورت حساب را ایجاد می کنند . چنین اشتباهاتی می تواند عواقب مالی ناخوشایند و به طور بالقوه جدی و طولانی مدت داشته باشد. EOB همچنین می تواند یک کلاهبرداری برای تقلب صورتحساب پزشکی باشد. شرکت بیمه شما ممکن است برای خدماتی که از طرف شما پرداخت می شود، پرداخت شود که شما دریافت نکرده اید.
نمونه هایی از اشتباهات در EOB شما
دو صورت حساب
مری جی از پزشک مراقبت های اولیه خود (PCP) بازدید کرد و به علت سرفه مزمن، یک اشعه ایکس قفسه سینه داشت. PCP خود را به اشعه ایکس فرستاد تا رادیولوژیست خواند. ماه بعد ماری EOB و یک لایحه از رادیولوژیست دریافت کرد. هنگامی که او به EOB نگاه کرد، متوجه شد که هر دو PCP و رادیولوژیست، شرکت بیمه خود را برای خواندن اشعه ایکس فاش کرده است. شرکت بیمه این ادعا را از رادیولوژیست رد کرد.
مری به درستی به رادیولوژیست پرداخت. او شرکت بیمه خود را به خاطر مشکل حل کرد. این اشتباه توسط شرکت صدور صورتحساب PCP ساخته شده است.
اشتباه محاسبه مبلغ اعتبار شما
رابرت م. جراحی سرپایی در دست داشت. او در سازمان تجارت جهانی ( WTO) است و برای بیمه های سرپایی 20٪ بیمه می کند. پس از جراحی، او یک بیل از شرکت صدور صورتحساب جراح برای 1000 دلار، 20 درصد از مبلغ 5000 دلاری جراح فرستاده شد. با این حال، هنگامی که رابرت EOB خود را دریافت کرد، او اشاره کرد که اگر چه جراح بابت 5000 دلار مبلغ پرداخت کرده بود، او تنها 3000 دلار توسط برنامه بهداشت روبرت پرداخت می شود.
رابرت ریاضی را انجام داد و فهمید که باید 20٪ از 3000 دلار، نه 20٪ از 5000 دلار پرداخت کند. برنامه سلامتی او تایید کرد که درست بود و رابرت توانست 600 دلار به جای 1000 دلار پرداخت کند.
تشخیص اشتباه یا روش
Betsy D. به PCP خود را برای یک گلو درد رفت. وقتی او EOB خود را دریافت کرد، متوجه شد که به جای صورتحساب برای فرهنگ گلو، دفتر دکترش اشتباه برای انجام آزمایش خون دیابت پرداخت. برنامه کامپیوتری که توسط شرکت صدور صورتحساب دکترش مورد استفاده قرار می گیرد، به طور خودکار تشخیص دیابت را که بتسی ندارد انجام می دهد.
اگرچه هیچ خطای مالی وجود نداشت، بتسی بسیار عاقل به برنامه بهداشت و درمان و دفتر دکترش برای اصلاح خطای تشخیص مراجعه کرد. در آینده، اگر او بخواهد بیمه درمانی را خریداری کند، او می تواند انکار شود زیرا او با دیابت تشخیص داده شده است. یا اگر انکار نشده باشد، برنامه بهداشتی جدید می تواند یک دوره انتظار از پیش شرایط موجود را تحمیل کند.
سرقت بیمه نامه و سرقت پزشکی
صرف نظر از داشتن فشار خون بالا تحت کنترل، جری R. در سلامت عالی است و لذت بردن از بازی گلف در جامعه بازنشستگی خود را در فلوریدا است. او به طور منظم Medicare ثبت نام کرده و از دکتر خود دو تا سه بار در سال بازدید می کند. جری دریافت EOB نشان داد که او صندلی چرخدار، تخت بیمارستان برای استفاده در منزل و یک ماشین قابل حمل برای کمک به نفس خود دریافت کرده است.
جری دفتر دکتر خود را تأیید کرد تا تأیید کند که دکترش برای بیمار دیگری اشتباه نکرده است. پرستار در دفتر دکترش به جری گفت: این احتمالا تقلب مدیکر بود و او به او یک شماره هشدار تقلب برای تماس داد. جری مقاله خود را با دفتر مدیکر محلی تقسیم کرد.
تعویض برنامه های بهداشتی
مارتا S. به تازگی شغل تغییر داده و مجبور به تغییر برنامه های بهداشتی شده بود. یک هفته پس از تعویض، او یک بازدید از پزشک برای پیگیری کلسترول بالا داشت. همراه با بازدید دفترش، مارتا نیز آزمایش های خون داشت. او هنگامی که یک EOB دریافت کرد نشان داد که ادعاهای دکتر و آزمایشگاه برای خدمات او منع شده است، شگفت زده شد.
مارتا متوجه شد که EOB از برنامه جدید بهداشت او نبود.
مارتا دفتر دکتر خود را فراخواند و متوجه شد که دفتر صدور صورت حساب اطلاعات او را به روز نکرده و برنامه بهداشت قبلی خود را پرداخت کرده است.
نگاهی بیش از هر لیبی EOB و پزشکی
ابتدا اطمینان حاصل کنید که بعد از هر بازدید از پزشک یا سایر ارائه دهنده خدمات بهداشتی، EOB دریافت می کنید. هر بار که یک ارائه دهنده ادعا می کند از طرف شما، شرکت بیمه شما باید EOB شما را ارسال کند. اگر در طول شش تا هشت هفته از خدمات مربوط به سلامت، EOB را دریافت نکنید، برنامه بهداشتی خود را دریافت کنید.
هنگامی که EOB خود را دریافت می کنید:
مطمئن شوید که تاریخ و خدمات دریافت شده شما درست است. اگر اشتباهی پیدا کردید یا درباره یک کد مطمئن نیستید، با دفتر دکتر خود تماس بگیرید و از کارمند صدور صورت حساب برای توضیح چیزهایی که نمی دانید بپرسید.
مراقب باشید که کلاهبرداری صورتحساب ممکن یا سرقت هویت پزشکی باشد. اگر خدمات یا تجهیزات ذکر شده در EOB دریافت نکردید، با برنامه بهداشتی خود تماس بگیرید.
اظهارات یا توضیحات کد را در پایین یا پشت EOB خود بخوانید. این اظهارات توضیح می دهد که چرا برنامه بهداشت شما برای یک سرویس و یا روش خاص پرداخت نمی کند و یا کمتر پرداخت می کند. برخی از عبارات رایج عبارتند از:
- ارائه دهنده خارج از شبکه - شما از یک ارائه دهنده ای استفاده کرده اید که در شبکه برنامه های بهداشتی شما نیست و ممکن است سرویس مورد پوشش قرار نگیرد یا ممکن است تحت پوشش بیمه همکاری قرار گیرد
- خدمات مزایای تحت پوشش نیست - بیمه شما این خدمات را پوشش نمی دهد، مانند یک روش زیبایی
- خدمات پزشکی ضروری نیست - دکتر شما مستند نشده است که یک سرویس یا روش لازم برای سلامت یا رفاه شما باشد
- کد معتبر - نشان می دهد که ارائه دهنده خدمات بهداشتی شما یک خطای برنامه نویسی را در تشخیص یا یک روش انجام داد
در مراحل تکمیل و ارائه ادعای پزشکی چندین مرحله وجود دارد. در طول راه، انسانها و رایانه های موجود در این فرایند می توانند اشتباهاتی را انجام دهند. اگر ادعای شما رد شده باشد، در مورد تماس با دفتر دکتر و برنامه سلامت خود نگران نباشید.