قدم زدن پوستی سخت تر از آن است که به نظر می رسد.
یکی از بزرگترین عجایب در درمان اورژانسی برادی کاردی علامتدار ، تمایل به پریدن از تجویز آتروپین و پریدن به سمت قدم زدن خارجی است. این یک انتخاب رایج در میان پزشکان است . تفکر این است که آتروپین موجب افزایش تقاضای اکسیژن در بدن می شود که فشار بر روی عضلات قلب را ایجاد می کند و می تواند منجر به انفارکتوس میوکارد شود .
در عوض، تفکر می رود، از پوسیدگی پوستی استفاده کنید تا میزان ضربان قلب بدون عوارض جانبی آتروپین افزایش یابد.
بدون ورود به بحث در مورد این که آیا این انتخاب مناسب است یا نه، مهم است که شناسایی مشکلات از استفاده از راه رفتن خارجی بین المللی. این بسیار دور از پاناسونیک است. این روش با شدت بالا و فرکانس پایین است که بیشتر از سهم خود از سردرگمی به اورژانسی به ارمغان می آورد. برای به درستی سرعت یک بیمار در برادی کاردی علامت دار، باید مطمئن شوید که او به طور کامل درک مکانیک و استفاده بالینی از دستگاه ضربان ساز خارجی را انجام می دهد.
تاریخ پیدایش
اول از همه، به عنوان قلب انسانی که در اطراف آن قرار دارد، ضربان قلب در اطراف وجود دارد. این دستگاه با گیرنده های طبی طبیعی خود در نظر گرفته می شود، هر سلول عضلانی قلبی می تواند این نقش را در صورت لزوم انجام دهد، اما استفاده از برق برای ایجاد انقباض قلب در اوایل دهه 1700، هر چند در قورباغه ها بوده است.
در اواسط دهه 1900، گیرنده های طبی در دهه 1960 به صحنه بالینی رسیدند و از آن زمان تاکنون کوچکتر و دقیق تر شده اند. پرمسترهای قابل برنامه ریزی وجود دارد که برای بیماران مبتلا به آریتمی قلبی مزمن استفاده می شود. استفاده از الکترودهای الکترودهای تعبیه شده در تکه های چسبنده از بیمارستانی که از سال 1985 استفاده می شود، استفاده می شود.
ماشین
چندین مارک و مدل پوسترهای خارجی پوستی وجود دارد، اما همه آنها یک طراحی اساسی دارند. یک مانیتور قلبی قادر به حداقل یک الکتروکاردیوگرام پایه، مداوم و یکپارچه (ECG) با یک ضربان ساز همراه است که دو الکترود دارد. الکترود معمولا به پد های چسب تک قبل از ژل تعبیه شده است. در اکثر مدل های مدرن، بخش ضربان ساز و پد دوبل به عنوان Defibrillator .
اکثر این موارد نیز با یک چاپگر برای ضبط ریتم ECG بیمار و هر گونه تلاش برای سرعت آن و یا defibrillate آن آمده است. بسیاری از دستگاه ها قادر به نظارت بر سایر علائم حیاتی مانند فشار خون غیر تهاجمی (NIBP)، پالس اکسیمتری ، کپنوگرافی انتهایی و غیره هستند. برخی از کلاهبرداری هایی که ما می توانیم با استفاده از این نشانه های حیاتی دیگر برای کمک به شناسایی پیمایش مناسب انجام دهیم وجود دارد. بیشتر در مورد آن بعدا.
گیرنده های پوستی دارای دو متغیر هستند که مراقبت کننده باید کنترل کند: قدرت ضربه الکتریکی و نرخ ضربان در دقیقه. نرخ بسیار خود توضیحی است. این درمان برای برادی کاردی علامتدار است، بنابراین تنظیم میزان باید سریعتر از آریتمی بیمار باشد. معمولا، ما برای یک شماره حدود 80 در هر دقیقه گل می دهیم. این به زبان محلی متفاوت است، بنابراین مطمئن شوید که برای راهنمایی در مورد میزان ضربان قلب مناسب با مدیر پزشکی خود مشورت کنید.
استحکام نیروی الکتریکی در میلی آمپر ( milliamps برای کسانی که در دانستن) اندازه گیری می شود. برای برداشتن یک آستانه بیمار برای ایجاد یک انقباض، حداقل مقدار انرژی لازم است. این آستانه برای هر بیمار متفاوت است و رایج ترین اشتباه در استفاده از دستگاه ضربان ساز پوست است که قادر به ایجاد انرژی به اندازه کافی نیست. برای اینکه چیزها حتی پیچیده تر باشند، آستانه های مختلفی برای مسیر هدایت قلب و عضله قلب واقعی وجود دارد که به این معنی است که ECG به نظر می رسد که ضربان ساز ضربان قلب است، اما عضله قلب در واقع پاسخ نمی دهد.
پیوستن دستگاه
هر مدل متفاوت است و بسیار مهم است که هر مراقبین زمان خود را با دستگاهی که در این زمینه استفاده می کند آشنا کند. گفته می شود که این روش ها در چند مارک بسیار مشابه هستند.
پد های پیکر باید همراه با الکترودهای نظارت شود. هنگامیکه دستگاههای اختلال ترشحی و دیفیلتراتور دستگاه های جداگانه ای بودند، پد های pacer باید از راه باطری دیفرانسیلر در صورت توقف قلب، یک نگرانی قانونی در هنگام بازی با سیستم هدایت قلب بیمار قرار گیرد. در حال حاضر اکثر دستگاههای جراحی پوستی به عنوان defibrillators دو برابر می شوند، اصطلاحات اغلب برای هر دو استفاده می شود. دوباره، دستورالعمل سازنده را دنبال کنید.
بیمار باید به مانیتور قلب متصل شود. این مهم است. برای کسانی که با نحوه کارکرد دستگاه های تعبیه کننده دیابرگیلرهای قلب مفید آشنا هستند، اشتباه رایج این است که فرض کنیم که الکترودهای ضربان ساز (پد های Pacer) نیز می توانند ریتم قلب بیمار را کنترل کنند. بدین ترتیب defibrillators کار می کنند، اما defibrillators شوک تنها ارائه، و پس از آن به نظارت بر ریتم بازگشت. یک ضربان ساز پوستی به طور مداوم موجب تحریک می شود و واقعا هیچ شانسی برای نظارت بر چیزی از طریق پد های پیکر وجود ندارد.
اطمینان حاصل کنید که مانیتور ECG برای خواندن یک سر از طریق الکترود های نظارتی و نه از طریق پد های pacer تنظیم شده است. از آنجا که ترکیبی از دیفیلترال / ضربان ساز استفاده از تکه های مشابه برای هر دو روش های الکتریکی، بسیار آسان است برای تنظیم این نادرست. اگر تنظیم شده است که از طریق پد ها بخوانید، بسیاری از دستگاه ها به سادگی کار نمی کنند زمانی که قدم به قدم محاکمه می شود.
پیمودن یک بیمار
هنگامی که دستگاه به درستی اعمال شده و فعال است، دنباله های pacer را در ردیابی ECG جستجو کنید. هنگامی که ما آن را داشته باشیم، زمان به سرعت بیمار است:
- نرخ را به ضربان مورد نظر در هر دقیقه تنظیم کنید. اکثر دستگاه ها به طور پیش فرض به سرعت بین 70-80، اما نرخ توسط مراقب قابل تنظیم است.
- سطح انرژی را افزایش دهید تا این impulses باعث پیچیده QRS، که به عنوان ضبط شناخته می شود. مانیتور ECG یک سنسور جامد برای هر یک از ضربه ها نشان می دهد و زمانی که هر سنبله بلافاصله توسط یک مجموعه QRS دنبال می شود، جذب به دست می آید (نگاه کنید به تصویر بالا).
- احساس پالس رادیال را احساس کنید باید یک پالس شعاعی برای هر یک از مجموعه QRS وجود داشته باشد، یا این چیز کمک نمی کند. اگر بیمار پالس شعاعی را از بین نبرد، فشار خون هنوز هم پایدار است.
- انرژی 10 میلی آمپر را از نقطه ضبط بردارید. این احتمال احتمال از دست دادن جذب در آینده را کاهش می دهد.
هنگامی که ضربان ساز کار می کند و وضعیت بیمار بهبود می یابد، آرام سازی را در نظر بگیرید. این چیزها مانند دیوانه به آن آسیب می رساند. انقباض عضله اسکلتی دیواره قفسه سینه با هر ضربان وجود خواهد داشت. بیمار می تواند آن را برای چند دقیقه تحمل، اما نه برای بیش از حد طولانی است. اگر این کار در زمینه انجام شود، بیمار هنوز باید قبل از اینکه چیزی بیشتر تهاجمی (و کمتر دردناک) بتواند دستگاه ضربان ساز پوست را جایگزین کند، به بیمارستان منتقل می شود.
مشکلات پیشرفت پوستی
سه کلمه: ضبط گرفتن! گرفتن! شایع ترین خطا که من در بیمارانی که از دستگاه بیضه ای استفاده می کنند، ضربان قلب است. بزرگترین دلیل این است که ECG اشتباه خوانده شده و معتقد است که ضبط اتفاق افتاده است.
وقتی به نظر می رسد که خوشه های Pacer درست قبل از مجموعه های QRS ضربه می زنند، به نظر می رسد که دستگاه کمک می کند (تصویر بالا را ببینید). چند شاخص برای جلوگیری از این اشتباه وجود دارد:
- ریتم پیش قدم را با آنچه که مراقبت کننده معتقد است، ریتم «گام بردار» مقایسه کنید. تصور درست، شکل گیری متفاوت مجموعه پیچیده QRS را نشان می دهد، زیرا نقطه کانونی این ضربه از یک مکان متفاوت می آید (پچ غول پیکر بر روی قفسه سینه که همان اندازه قلب است به جای محل دقیق مسیر مسیر هدایت قلب). اگر شکل گیری QRS تغییر نکند، ضبط بسیار بعید است.
- اگر تعداد پیکر بیش از مجموع مجاری QRS کمتری داشته باشد، ما تاکنون ندیده ایم. در تصویر بالا، سه شمع وجود دارد، اما فقط دو مجموعه QRS در قسمت نوار بدون ضبط وجود دارد.
- اگر پیک های پیکر در فاصله های متفاوتی از مجموعه های QRS وجود داشته باشد، هیچ ضبطی وجود ندارد.
- اگر انرژی برای یک بیمار بالغ کمتر از 40 میلی آمپر باشد، احتمالا ممکن است تصادف اتفاق بیفتد. اکثر بیماران آستانه بالاتر از این سطح هستند. آن را یک نمک بگذارید. اکثر دستگاه ها انرژی را در پنج یا ده میلی آمپر افزایش می دهند.
QRS برای هر سنبله؛ eureka! ما داریم ضبط میکنیم!
نه خیلی سریع ... آیا ما با آن پالس داریم؟ ضبط الکتریکی بر روی ECG مشخص می شود، اما ضبط فیزیکی از طریق نشانه های حیاتی بررسی می شود. دومین اشتباه رایج من این است که عدم تأیید فیزیکی ضبط شده است. به دنبال این نشانه ها باشید:
- پالس شعاعی برای هر QRS بهترین شاخص است. این به مراقبین می گوید که هر انقباض قلبی فشار خون سیستولیک حداقل 80-90 میلی متر جیوه را به دست می آورد.
- هک برای بیماران دشوار است تماشای شکل موج پایی اکسیمتری. اگر شکل موج با سرعت QRS مطابقت داشته باشد - که باید نرخ تعیین شده بر روی دستگاه باشد یا ما واقعا ضبط را نداریم، پس می دانیم قلب با هر QRS قرارداد دارد. فشار خون را کنترل کنید تا ببینید آیا فشار پایدار است. اگر کم باشد، یک بولوس مایع ممکن است به حل مشکل کمک کند. مطمئن شوید که جهت راهنمایی پزشکی را دنبال کنید.
از استفاده از پالس کاروتید به عنوان یک شاخص ضبط فیزیکی اجتناب کنید. انقباضات عضلانی اسکلتی که با پوسیدگی پوستی ایجاد می شود باعث می شود که پالس های کاروتید مشخص شود. آنها در آنجا هستند، اما ممکن است نه به اندازه سریع به عنوان pacer، که کل دلیل برای بررسی پالس در وهله اول.
در نهایت، درد را درمان کنید. حداقل یک نمونه از یک بیمار پایدار سوختگی از پد های pacer وجود دارد و بیماران تقریبا در سراسر جهان از درد ناشی از تحریک عضلانی اسکلتی با پوسیدگی پوستی شکایت دارند.
> منابع:
> Bocka، J. (1989). دستگاههای ترشحی داخلی پوست. Annals Of Emergency Medicine ، 18 (12)، 1280-1286. doi: 10.1016 / s0196-0644 (89) 80259-8
> Muschart، X. (2014). سوختگی برای زنده ماندن: یک عارضه تحریک قلب در حالت پوستی. مراقبت های ویژه ، 18 (6). doi: 10.1186 / s13054-014-0622-x