Atropine یا Pacing؟
در اکثر سیستم های خدمات اورژانس پیش بیمارستانی در سراسر ایالات متحده، دو روش برای درمان مستقیم برادیکاردی علامت دار در دسترس برای داروهای دامپزشکی وجود دارد : پوسیدگی پوستی (TCP) یا تزریق داخل وریدی سولفات آتروپین. در بسیاری از سیستم ها، بحث در مورد روش های درمان ترجیح داده می شود. این یک نمونه عالی از روش پزشکی مبتنی بر شواهد است که بین درمان ها برای برخی از شرایط مبتنی بر شمارنده داده هایی است که در یک طرف بحث یا دیگری قرار دارد.
علائم برادی کاردی
برادی کاردی (ضربان قلب آهسته) معمولا به عنوان نرخ پالس کمتر از 50 ضربه در دقیقه (BPM) تعریف می شود. هنگامی که یک بیمار مبتلا به برادی کاردیس علائمی دارد که ممکن است ناشی از سرعت پالس آهسته باشد یا بیمار علائمی داشته باشد که ناشی از همان چیزی است که باعث برادی کاردی می شود، نگران می شویم. در هر صورت، گفته می شود که بیمار مبتلا به برادی کاردی علامت دار است. علائم همراه با برادیکاردی و قابل توجه در نظر گرفته می شود شامل:
- فشار خون پایین (فشار خون پایین)
- درد قفسه سینه
- تنگی نفس
- سرماخوردگی
- سنکوپ
- گیجی
بعضی از افراد، به خصوص ورزشکاران استقامتی، می توانند میزان ضربان قلب را که کمتر از 50 بشکه در ساعت است و در صورت بروز بارداری، از نظر بی علامت (بدون علامت) به دست می آید.
بی تردید یا پایدار علائم برادی کاردی
این علائم را می توان به دو دسته تقسیم کرد: همودینامیک پایدار و همودینامیک پایدار است. برادی کاردیدهای همودینامیکی ناپایدار به مواردی است که منجر به از دست دادن پرفیوژن می شوند و با فشارخون یا علائمی که کمبود مغز پرفیوژن (سرگیجه، سنکوپ و سردرگمی) را نشان می دهد، اشاره می کند.
معمولا این علائم ناشی از برادی کاردی است، بنابراین برادی کاردی ممکن است علائم را حل کند.
درد قفسه سینه و تنگی نفس می تواند همراه با برادیکاردی همودینامیک پایدار یا ناپایدار باشد. در برادیکاردی ناپایدار، کمبود پرفیوژن می تواند علت درد قفسه سینه یا تنگی نفس باشد.
در برادی کاردیس پایدار، سایر شرایط قلب می تواند منجر به علائم و برادی کاردی شود. برخی از سیستم های خدمات اورژانسی پزشکی معتقدند که برادی کاردی پایدار است اگر تنها علائم همراه آن درد درد قفسه سینه یا تنگی نفس باشد. سیستم های دیگر آن را بی ثبات می دانند. امدادگران باید همیشه پروتکل های محلی خود را دنبال کنند.
بلوک اتریواسترویی (AVB)
بعضی از برادیکاردی ها می توانند نتیجه گرایش های ضعیف از طریق گره اتوریواسترویی (AV) باشند ، که انتقال انگیزه ای است که قلب را از طریق دهانه (دو اتاق بالا) به بطن (دو اتاق پایین) متصل می کند. گره AV موقت کوتاهی را در هدایت امواج ایجاد می کند تا زمان برای خونریزی از دهانه رانده شود و بطن کامل را پر کند. پس از مکث، ضربه به پایین بسته از او و به الیاف Purkinje ، که در آن باعث می شود که بطن به قرارداد و فشار خون را به شریان ها (پالس) فرستاده شده است. بلوک های قلب (اصطلاح دیگری برای AVB) در سه درجه می آیند.
درجه اول AVB به سادگی فواصل طبیعی که گره AV قرار است ایجاد کند را افزایش می دهد. درجه اول AVB تاثیر زیادی بر میزان ضربان قلب ندارد. نرخ در این مورد هنوز توسط گره سینوس واقع در دهلیز چپ تنظیم شده است.
اکثر بلوک های درجه اول بی ضرر هستند.
دو نوع از درجه دوم AVB وجود دارد:
- درجه دوم دوم نوع I (همچنین به عنوان Wenckebach شناخته می شود) کند شدن پیشرونده از هدایت از طریق گره AV تا زمانی که یک ضربه آن را از طریق دهلیز به بطن چپ نمی کند. هنگامی که این اتفاق می افتد، هدایت شروع می شود سریعتر و سپس به تدریج به سرعت کاهش می یابد. اگر ضربه های کاهش یافته اغلب به اندازه کافی اتفاق می افتد، می تواند BPM را به کمتر از 50 کاهش دهد. به عنوان مثال، اگر یک بیمار دارای نوع دوم درجه AVB باشد و هر بار سوم ضربان قلب اتفاق نمی افتد، اما گره سینوس 70 ضربه در دقیقه را ارسال می کند نرخ نبض نتیجه 46 دقیقه در دقیقه خواهد بود.
- دومین نوع II نوعی پیشرفت نیست مانند نوع I، اما هنوز هم منجر به ایجاد برخی از امواج از طریق گره AV و ضرب و شتم می شود. ضرب و شتم از دست رفته می تواند در یک الگوی یا به صورت تصادفی رخ دهد. در هر صورت، از دست دادن ضربه به اندازه کافی در دقیقه می تواند باعث کاهش ضربان قلب کمتر از 50 BPM شود و برادی کاردی را در نظر بگیرد.
درجه سوم AVB (همچنین AVB کامل یا کامل بلوک قلب نامیده می شود) رخ می دهد زمانی که به نظر می رسد impulses آن را از طریق گره AV در همه. در این مورد، دهانه رحم به درام گره سینوسی ضرب و شتم، اما بطن چپ خود را انجام خواهد داد. بطن ها، بدون داشتن سریع تر ضربان ساز برای پیگیری، جایی را بین 20-40 BPM ضرب و شتم، به مقدار زیادی به آرامی به عنوان به عنوان برادی کاردی را در نظر گرفته. با وجود اینکه یک بلوک کامل نامیده می شود، در طی دوره درجه سوم AVB ممکن است از طریق گره AV هنوز هدایت شود. اگر جریان بیش از حد آهسته باشد، بطن چپ نمی تواند صبر کند تا ببیند چه چیزی از طریق آن اتفاق می افتد و به همان شیوه ای که آنها به طور کامل مسدود می شوند رفتار خواهند کرد. این نجیب است که هنگام بحث درباره اینکه آیا آتروپین را برای بلوک های قلبی کامل استفاده می کنید یا نه، بسیار مهم است.
درمان علائم برادی کاردی
با توجه به علت اصلی برادی کاردی، با برادی کاردیدهای پایدار مواجه می شود. اگر با یک انفارکتوس حاد قلب (AMI) ارتباط داشته باشد، درمان AMI باید بردیاریاردی مثبت داشته باشد. در صورتی که مربوط به دارو باشد، حذف یا تنظیم دارو باید کمک کند.
برادی کاردی غیر قابل تنظیم باید به طور مستقیم درمان شود. برادیکاردی ناکارآمدی همودینامیکی بدون درمان، می تواند از کنترل خارج شود، کمبود پرفیوژن می تواند جریان خون قلبی را بیشتر کند. پرفیوژن کاهش یافته در مغز می تواند منجر به سکته مغزی، سرگیجه یا سردرگمی شود.
سه راه برای درمان برادیکاردی علائم ناپایدار وجود دارد: افزایش فشار خون (و به همین ترتیب پرفیوژن) با افزایش حجم مایع در سیستم قلبی عروقی، محدود کردن عروق خونی محیطی برای فشار خون به ارگانهای حیاتی یا افزایش ضربان قلب. درمان موفق ترین استفاده ترکیبی از هر سه است.
یک بولوس مایع مایع IV می تواند به افزایش فشار خون و بهبود پرفیوژن کمک کند. داروهای سمیپمومیتیک مانند دوپامین میتوانند خون شنت را از محیط خارج کنند و فشار را به هسته، به ویژه مغز و قلب، تمرکز کنند. داروهای سمیپمومیتیک همچنین ممکن است باعث افزایش ضربان قلب شود، که بیشترین اثر مستقیم را ممکن می سازد. در بیشتر موارد، افزایش قابل ملاحظه ای در ضربان قلب تنها از طریق تزریق سولفات آتروپین یا تداوی درمانی صورت می گیرد.
و در حال حاضر، بحث.
آتروپین یا پراکندگی پوستی
انجمن قلب آمریکا توصیه می کند که آتروپین سولفات به عنوان اولین خط درمان برای برادی کاردی علامت دار باشد، صرف نظر از اینکه آیا به علت AVB یا نه. این است که جایی که ظاهر بلوک های قلب کامل می آید. به طور کلی تصور می شود که در حالی که آتروپین هدایت را از طریق گره AV بهبود می بخشد، برای بلوک واقعی قلب کامل نمی کند.
درست در مورد زمانی که پوسیدگی پوستی (توانایی موقت استفاده از ضربان ساز الکتریکی خارجی با استفاده از لکه های چسبنده بر روی قفسه سینه و / یا پشت) برای پزشکان در این زمینه در دسترس بود، استفاده از آتروپین شروع به چالش نمود. دلایل متعددی وجود دارد. شایع ترین دلیل این است که آتروپین مصرف اکسیژن را در عضله قلب افزایش می دهد، که می تواند AMI را بدتر کند. دومين شايعترين دليل اين است که آتروپين بر بلوکهاي کامل قلبت تأثير ندارد.
با این وجود، هیچ کدام از این دلایل به بررسی دقیق نیستند. شواهد منتشر نشده وجود دارد که آتروپین، هنگامی که برای برادی کاردیدهای علامتدار تجویز می شود، انفارکتوس قلب را بدتر می کند. همچنین AVB کامل یک وضعیت بسیار نادر است که از طریق ECG نسبتا آسان است. حتی اگر AVB درجه سوم نامشخص باشد یا نامشخص باشد و آتروپین تجویز می شود، در بدترین حالت، ضربان قلب تغییر نخواهد کرد و در بهترین حالت، بهبودی خواهد یافت.
تمایلی به استفاده از آتروپین با اعتقاد به اینکه اعتقاد بر این است که استفاده از پوسیدگی پوستی در محیط پیش دبستانی آسان است و درمان آن با چند عارضه جانبی است. در عمل TCP اغلب توسط متخصصان نادرست استفاده می شود و بیماران همیشه نتایج مثبت را حتی زمانی که امدادرسان بر این باورند که ضربان ساز «جذب» (که منجر به انقباض بطنی و پالس برای هر ضربان گام) می شود، حتی نتایج مثبتی ندارد. با استفاده از TCP یک تندرستی بالا، مهارت فرکانس پایین با پتانسیل قابل توجهی برای کاربرد نادرست است.
خط پایین: پزشکی قبل از ادیسون
در حوزه سنگین مغناطیسی خدمات پزشکی اورژانسی، این بحث اغلب در مورد استفاده از ادیسون (برق) یا دارو (آتروپین) در درمان برادی کاردی ناپایدار مطرح می شود. یک بحث مشابه - بدون بحث و جدال وجود دارد در مورد اینکه آیا برای استفاده از ادیسون یا دارو برای تاکیکارد ناپایدار وجود دارد.
بهترین چیز برای یادآوری این است که به دنبال انجمن قلب آمریکا بروید و آزروین را امتحان کنید. شواهد نشان می دهد که به بیمار آسیب نمی رساند. اگر آتروپین قصد دارد کار کند، معمولا در یک دقیقه از دولت کار می کند. اگر دو قطره و دو دقیقه بعد، آتروپین این فریب را انجام نداده است، زمان آن است که به TCP برویم.
> منابع:
> Brady WJ Jr، Harrigan RA. تشخیص و درمان برادی کاردی و بلوک اتریواستروییدی همراه با ایسکمی حاد کرونر. Emerg Med Clin North Am . 2001 مه؛ 19 (2): 371-84، XI-XII. مرور.
> Brady WJ، Swart G، DeBehnke DJ، Ma OJ، Aufderheide TP. اثربخشی آتروپین در درمان برادیکاردی همودینامیکی ناپایدار و بلوک اتریوونتیکال: ملاحظات بخش پیش دبستانی و اورژانس. احیا ژوئن 1999؛ 41 (1): 47-55.
> Morrison LJ، Long J، Vermeulen M، Schwartz B، Sawadsky B، فرانک J، کامرون B، Burgess R، سپر J، Bagley P، Mausz V، Brewer JE، Dorian P. یک کارآزمایی کنترل تصادفی کنترل ایمنی و اثربخشی پیش قاعدگی در مقایسه با درمان معمول: PrePACE. احیا مارس 2008؛ 76 (3): 341-9. Epub 2007 اکتبر 22.
> Sherbino J، Verbeek PR، مک دونالد RD، Sawadsky BV، مک دونالد AC، موریسون LJ. قدمت قلبی بین دو قاعده قبل از بیمارستان برای برادی کوردی علامت دار یا قطع قلبی قلبی قلبی: یک بررسی سیستماتیک. احیا 2006 اوت؛ 70 (2): 193-200. Epub 2006 ژوئن 30. مرور.
> Swart G، برادی WJ Jr، DeBehnke DJ، MA OJ، Aufderheide TP. انفارکتوس حاد میوکارد پیچیده با برادیاریمی ناشی از همودینامیکی: درمان پیش دبستانی و ED با آتروپین. Am J Emerg Med . نوامبر 1999؛ 17 (7): 647-52.