سیستم های ایمنی ما شگفتی های واقعی هستند - آنها باکتری های روده ای ما را کنترل می کنند؛ آنها با نشتی از ویروس های مهاجم مبارزه می کنند، و آنها با موفقیت بسیاری از سرطان ها را در خلال ابتدایی از بین می بردند تا زمانی که دچار یک مشکل شوند. اکتشافات مهم در زمینه ایمونوتراپی طی 20 سال گذشته موجب پیشرفت های قابل توجه جدید در درمان هایی شده است که عملکرد سیستم ایمنی را افزایش می دهد.
تکامل ایمونوتراپی
قبل از بررسی گزینه های ایمونوتراپی برای سرطان پروستات، توجه داشته باشید که بسیاری از شروع های اشتباه و اعلام زودهنگام پیروزی در مسیر جاده ایمونوتراپی موثر بوده است. به عنوان مثال، FDA اینترلوکین 2 برای ملانوم 20 سال پیش تأیید کرد. علیرغم تنها میزان پاسخ دهی 10 درصد و اثرات شدید سمی، اینترلوکین 2 در زمانی که ملانوما متاستاتیک کاملا ناامیدکننده و غیر قابل درمان بود، امیدوار بود. این دارو یک تشویق کوچک اما اما امیدوار کننده در آینده بود، درمان موثرتر بود.
در حال حاضر ما از چرخش های چشمگیر در زمینه درمان ملانوم شنیدیم. به عنوان مثال، اخیرا رسانه ها به ما گفتند که آماده شدن برای پایان دادن به رئیس جمهور جیمی کارتر، ملانوم او به مغز گسترش یافته است. سپس یک معجزه آشکار - یک دارو جدید ایمونوتراپی - او بدون سرطان آزاد شد. اخبار جعلی اصلا. ایمونوتراپی مدرن می تواند موارد ناامید کننده را به تجدیدنظر تبدیل کند.
پیشرفت رادیکال چگونه پیشرفت می کند؟ در درک ما از عملکرد داخلی سیستم ایمنی بدن، عمیق در حال پیشرفت است. به عبارت ساده، اکنون می دانیم که سیستم ایمنی شامل سه جزء اصلی می شود:
- سلول های تنظیم کننده ای که TRegs نامیده می شوند، فعالیت سیستم ایمنی بدن را از کنترل خارج می کنند.
- سلول های Killer-T به سلول های سرطانی حمله می کنند و آنها را می کشند.
- سلول های دندریتیک به عنوان سلول های آشکارساز عمل می کنند، سلول های سرطانی را تخریب می کنند و سرطان می گیرند و سپس سیستم ایمنی را هدایت می کنند تا بدانند کدام سلول ها از بین می روند. سلول های دندریتیک پس از تشخیص سرطان، سلول های قاتل را به "خانه" و سرطان حمله می کنند.
Provenge برای سرطان پروستات
سرطان پروستات یک شرکت کننده نسبتا اولیه در هنگام تظاهرات ایمنی بود که پرونده در سال 2010 توسط FDA تایید شد. تایید FDA بر اساس نتایج یک کارآزمایی بالینی تصادفی، دو سو کور، کنترل شده با پلاسبو بود که نشان داد پرونژ بهبود امید به زندگی را برای مردان مبتلا به سرطان پیشرفته پروستات با 22.5 درصد.
Provenge با روش نوآورانه ای که فعالیت سلول های دندریتی را تقویت می کند، کار می کند. همانطور که قبلا ذکر شد، سلولهای دندریتیک "خونریزی" سیستم ایمنی بدن هستند که قادر به کشف سلولهای سرطانی هستند. فرآیند Provenge بر استخراج خون با leukapheresis متکی است تا سلولهای دندریتیک را حذف کند. سپس این سلول ها در آزمایشگاه پردازش می شوند و آنها را قادر می سازد فسفاتاز اسید پروستتیک (PAP) را شناسایی کنند که ویژگی مولکولی رایج در سطح سلول های سرطانی پروستات است. پس از فعال شدن، سلول های دندریتیک دوباره به خون بیمار تزریق می شود، در حالی که آنها سلول های T قاتل را تحریک می کنند تا بهتر شناسایی و حمله به سلول های سرطانی را شناسایی کنند، زیرا آنها قادر به شناسایی ویژگی سطح PAP و استفاده از آن به عنوان یک هدف نیستند.
Provenge ممکن است نهایی در درمان سرطان شخصی باشد زیرا سلولهای دندریتیک از خون هر بیمار فیلتر می شوند و در آزمایشگاه برای حمله به سلول های سرطانی پروستات افزایش می یابد و سپس دوباره به همان بیمار تزریق می شود. همانطور که هیجان انگیز است به نظر می رسد این تکنولوژی ممکن است شگفت آور باشد که شنیدن آن این است که پزشکان و بیماران به آرامی به ایده استفاده از Provenge گره خورده اند. با توجه به محبوبیت بسیاری از درمان های جایگزین افزایش دهنده ایمنی مانند Graviola، قارچ شیتاکی، پائو دی آرکو و چای Essiac، این نگرانی بی نظیر در جهت پذیرش Provenge غیرمنتظره بود، زمانی که Provenge برای اولین بار به بازار آمد.
چرا باید هر گونه تردیدی در استفاده از یک FDA نوع ایمنی درمان را تایید کرد؟
انتقادات
منتقدان اظهار داشتند که Provenge گران است و متوسط دریافت کننده تنها سه یا چهار ماه طول می کشد. با این حال، در دنیای واقعی درمان سرطان (نه جهان از آزمایشات بالینی)، این یک اشتباه است. مردان شرکت کننده در آزمایشات بالینی نماینده بیماران سرطانی معمولی پروستات هستند که درمان های تایید شده FDA را دریافت می کنند. به طور کلی، مردان تحت آزمایشات بالینی بیماری بسیار پیشرفته تر دارند. این به این علت است که بیماران تا زمانی که درمان استاندارد با شکست مواجه می شوند تاخیر در ورود به یک آزمایش بالینی را تاخیر دهند
بنابراین، بقای مردان در یک کارآزمایی بالینی، صرف نظر از نوع درمان، نسبتا کوتاه است. با این وجود، هر دارویی که بقای آن را در این شرایط نامطلوب اثبات کرده است، باید پیوسته باشد. به همین دلیل داروهایی که طول عمر بقا را نشان می دهند، تایید FDA را دریافت می کنند. نکته این است که دارو در مواقعی که برای مقابله با مردان در مرحله اولیه استفاده می شود، نتایج بهتر را نشان می دهد.
درمان در مراحل مختلف
فرضیه ای که Provenge تأثیری بزرگتر در مورد استفاده از آن برای درمان سرطان پروستات در یک مرحله اولیه دارد، از طریق بررسی مجدد داده های اصلی است که به تصویب اولیه Provenge توسط FDA مورد بررسی قرار گرفت. تجزیه و تحلیل مجدد نشان داد که مردان مبتلا به بیماری زودرس در مقایسه با دوره طولانیتری از میزان بقا بیشتر برخوردار هستند. در واقع، زمانی که Provenge زودتر آغاز شد، میزان طولانی شدن بقا افزایش یافت.
در این بررسی مجدد، چهار گروه از مردان که توسط سطوح مختلف PSA در ابتدای درمان Provenge طبقه بندی شدند، مورد ارزیابی قرار گرفتند: مردان با PSA زیر 22، مردان مبتلا به PSA بین 22 و 50، مردان مبتلا به PSA بین 50 تا 134 و مردان با PSA بیش از 134.
جدول زیر خلاصه ای از بقای مردان تحت درمان با Provenge را در مقایسه با مردان درمان شده با پلاسبو به ترتیب با سطح PSA در ابتدای Provenge خلاصه می کند. تفاوت بقای خالص (در ماه ها) بین Provenge و پلاسبو در آخرین لیست ذکر شده است.
سطح PSA | ≤22 | 22-50 | 50-134 | > 134 |
|---|---|---|---|---|
تعداد بیماران | 128 | 128 | 128 | 128 |
طرفدار venge | 41.3 | 27.1 | 20.4 | 18.4 |
Pla cebo | 28.3 | 20.1 | 15.0 | 15.6 |
تفاوت بقا | 13.0 | 7.1 | 5.4 | 2.8 |
همانطور که جدول نشان می دهد، برای تمامی گروه های تحت درمان با Provenge، در مقایسه با مردان تحت درمان با پلاسبو، یک مزیت زنده ماندن وجود دارد. با این حال، میزان بهبودی بقا در مردان که Provenge هنگام شروع PSA کمترین بود، بیشتر بود. مردان مبتلا به پرونژه زمانی که PSA خود را زیر 22 سال سن داشتند، 13 ماه بیشتر از مردان در مرحله مشابه بودند که تحت درمان با دارونما قرار گرفتند. مردان در مراحل بسیار پیشرفته، با PSA بیش از 134، فقط چند ماه طول کشید تا مردان که پلاسبو دریافت کردند.
کاربرد
ناظران برای اثربخشی Provenge به دلیل دیگری سوالی دارند. اکثر انواع درمان پروستات موثر، مانند درمان هورمونی و شیمی درمانی، موجب کاهش سطح PSA می شوند. اما با Provenge این طور نیست. بنابراین افراد چگونه تعجب می کنند که چگونه Provenge می تواند بقای خود را طولانی کند؟
آنها فراموش می کنند که اثربخشی درمان های استاندارد سرطان پروستات، مانند شیمی درمانی و انسداد هورمون، تنها با استفاده مداوم به اثبات رسیده است. هنگامی که درمان متوقف شود، اثرات ضد سرطانی متوقف می شود و سرطان در حال رشد است.
سیستم ایمنی بدن، از سوی دیگر، هنگامی که فعال شده است، اثر مداوم در حال اجرا است. بنابراین، حتی اگر Provenge تنها باعث عقب ماندگی کمتری در پیشرفت بیماری شود، از آنجا که اثر مداوم است، تأثیر تجمعی بیش از بقیه عمر بیمار وجود دارد. و هر چه بیشتر انسان زنده بماند، بزرگتر از نفع آن است.
ردیابی متاستاز سرطان
بر طبق داده های موجود در جدول بالا، یک منطق نتیجه گیری می کند که Provenge باید بلافاصله در هر فردی که با سرطان پروستات معینی بالینی تشخیص داده شده باشد، شروع شود . متأسفانه، شرکت های بیمه تحت پوشش درمان Provenge تنها پس از مردان مقاومت در برابر هورمون (Lupron) و متاستاز سرطان را تجربه می کنند. از آنجایی که در بسیاری از موارد مقاومت در برابر هورمون قبل از متاستاز اتفاق می افتد، مردان مبتلا به سرطان پروستات مبتلا به عود، که PSA خود را با Lupron کنترل می کنند، باید به دنبال افزایش PSA باشند. مقاومت به هورمون به عنوان افزایش PSA در حالی که در Lupron و یا هر نوع دارو لوپن مانند تعریف شده است.
در اولین نشانه ای که PSA شروع به افزایش می کند، مردان باید جستجوی شدید متاستاز را شروع کنند. در حال حاضر، اسکن های PET بهترین روش برای یافتن متاستاز ها هستند در حالیکه PSA هنوز در محدوده نسبتا کم است، می گویند که زیر دو. انواع مختلفی از اسکن های PET وجود دارد که در نظر گرفته شده است: اسکن استخوان F18، Axumin، C11 استات، C11 کولین یا Gallium68 PSMA. اگر این اسکنها ابتدا در معرض ابتلا به متاستاتیک قرار نگیرند، آنها باید حداقل هر شش ماه تا زمانی که بیماری متاستاتیک قرار دارند، تکرار شوند و پس از آن Provenge باید به سرعت شروع شود.
نوع دیگری از ایمونوتراپی
در طول 30 سال گذشته، تلاش های بسیاری برای مهار سیستم ایمنی ناکام مانده است. ما شروع به یادگیری می کنیم که این شکست ها به علت فعالیت بیش از حد از مولفه های نظارتی سیستم ایمنی بدن است. هر زمان که بدن هر فعالیت جدید ایمنی را تولید می کند، فعالیت خود را تحریک می کند و خود را تنظیم می کند تا پاسخ ایمنی رو به رشد را سرکوب کند. این برای جلوگیری از توسعه بیماری های مخرب ایمنی مانند لوپوس، آرتریت روماتوئید یا مولتیپل اسکلروزیس است.
در حال حاضر محققان متوجه شده اند که سلول های سرطانی با تولید هورمون های سرکوب کننده ایمنی از این مولفه تنظیم کننده سیستم ایمنی استفاده می کنند. این هورمون ها سیستم ایمنی را به خواب می اندازند، در نتیجه اجازه می دهد سلول های سرطانی با نگه داشتن سلول های T قاتل در خلیج گسترش یابد. سلول های تنظیم کننده، سلول های Treg به معنای "ربوده شده" و به عنوان یک سپر برای کاهش فعالیت ضد سرطان سیستم ایمنی بدن ما استفاده می شود. این ناتوانی سیستم ایمنی بدن در حمله به سرطان ناشی از ضعف ایمنی نیست. بلکه این است که سرکوب ایمنی از افزایش فعالیت های تنظیم شده ایجاد شده توسط سلول های سرطانی. با این درک جدید، عوامل دارویی خاص برای جبران این مشکل طراحی شده اند.
Yervoy چنین داروئی است، که FDA برای درمان ملانوم تایید کرده است. Yervoy با مسدود کردن CTLA-4، یک تنظیم "تغییر" در سطح سلول Treg عمل می کند. هنگامی که این سوئیچ "روشن" است، فعالیت های نظارتی افزایش می یابد و سیستم ایمنی سرکوب می شود. هنگامی که Yervoy CTLA-4 را خاموش می کند، فعالیت مهار کننده سلول های Treg سرکوب می شود و اثر خالص فعالیت سیستم ایمنی را افزایش می دهد.
ارزیابی اولیه یوروی در مردان مبتلا به سرطان پروستات وعده داده است، به خصوص هنگامی که با رادیوتراپی همراه است (به زیر مراجعه کنید). با این حال، مطالعات اخیر نشان می دهد که یکی دیگر از داروهای مسدود کننده ای که Keytruda نامیده می شود ممکن است بهتر عمل کند.
Keytruda بلوک یکی دیگر از سوئیچ های تنظیم شده به نام PD-1. مطالعات مقدماتی در بیماران مبتلا به سرطان پروستات نشان می دهد که Keytruda ممکن است یک اثر ضد سرطانی بیشتری نسبت به یرووی ایجاد کند و عوارض جانبی کمتری برای بوت شدن ایجاد می کند. اگر این نتایج اولیه با Keytruda تایید شود، درمان ترکیبی با Keytruda plus Provenge ممکن است راه خوبی برای افزایش فعالیت ضد سرطانی سیستم ایمنی باشد.
اثر Abscopal
تابش، که در یک تومور متاستاتیکی تشخیص داده شده توسط یک اسکن هدایت می شود، راه دیگری برای تحریک سیستم ایمنی از طریق یک فرایند به نام اثر Abscopal است. هنگامی که یک پرتو رادیواکتیو به سلول های تومور آسیب می رساند، سلول های سیستم ایمنی بدن ما به تومور مرگ می رسند و باقی مانده های باقی مانده سلولی را حذف می کنند. بنابراین، اثر Abscopal شامل سلول های ایمنی برای اولین بار شناسایی مولکول های خاص تومور در سلول های تومور مرگبار و سپس با شلیک سلول های سرطانی در سایر نقاط بدن با استفاده از همان مولکول های خاص تومور به عنوان اهداف.
چندین جنبه جذاب برای درمان ایمنی ناشی از تابش وجود دارد:
- هنگامی که به صورت انتخابی و به طرز ماهرانه ای تجویز می شود، هیچ عارضه ای وجود ندارد.
- درمان تمام انواع بیمه را پوشش می دهد.
- تابش معمولا به اندازه کافی قدرتمند برای از بین بردن تومور است که هدف قرار می گیرد.
- این ترکیب با پرتوهای Provenge، Keytruda و یا هر دو ترکیب آسان است.
کلمه ای از
درک ما از درمان ایمنی برای سرطان پروستات به سرعت در حال پیشرفت است، اما هنوز در دوران کودکی است. با این حال، هیجان انگیز است که متوجه شویم که ما در حال حاضر چندین ابزار موثر را در اختیار داریم. چالش پیش رو این است که یاد بگیرد که چگونه این ابزار جدید را می توان به طور مطلوب، به صورت خود یا در ترکیب با یکدیگر، مورد استفاده قرار داد. در مورد گزینه های ایمونوتراپی مکالمه ای باز کنید تا تعیین کنید که آیا آنها برای شما مناسب هستند یا خیر.
> منابع:
> Higano، Celestia S. "Sipuleucel-T: ایمونوتراپی سلول های بنیادی برای سرطان پروستات مقاوم به کاتتراسیون متاستاز". در مدیریت مواد مخدر سرطان پروستات ، ص 321-328. Springer نیویورک، 2010.
> Kantoff، Philip W.، Celestia S. Higano، Neal D. Shore، E. Roy Berger، Eric J. Small، David F. Penson، Charles H. Redfern et al. "ایمونوتراپی Sipuleucel-T برای سرطان پروستات مقاوم به کاستراسیون." نیوانگلند مجله پزشکی 363، شماره. 5 (2010): 411-422.
> لیپسون، ایوان جی، پاتریک م فورد، هانس جربر هامرز، لیشا ا. امنس، جانیس م. تاوب، و سوزان ل. توپالیان. "آنتاگونیستهای PD-1 و PD-L1 در درمان سرطان." در سمینارها در انکولوژی ، جلد. 42، نه 4، ص 587-600. WB Saunders، 2015.
> سیلوستری، ایدا، سوزانا کاتارینو، سابرینا گیتانوللی، کریستینا نازاری، جولیا کلالتی و آلساندرو اسکرا. "چشم انداز ایمنوتراپی برای سرطان پروستات" سرطان 8، شماره 7 (2016): 64.