با تشکر از ACA، اکثر ناظران می توانند از دوره های محرومیت استفاده نکنند
قبل از قانون مراقبت مقرون به صرفه، بیمه درمانی بهداشتی اصلاح شده در ایالات متحده، شرایط پیش از موعد نقش مهمی در پوشش بیمه درمانی داشتند که مردم توانستند به دست آورند.
در تمام شش ایالت ، بیمه بهداشتی فروخته شده در بازار فردی می تواند شرایط موجود قبل از آن را رد کند، با حق بیمه بالاتر بر اساس یک تاریخ پزشکی پزشکی متقاضی، و یا به سادگی بدون هیچ هزینه ای در صورتی که شرایط موجود به اندازه کافی جدی باشد، با حق بیمه شود.
در بازار تأمین شده توسط کارفرمایان، کارکنان فردی که در غیر این صورت واجد شرایط پوشش کارفرمایان بودند، نمی توانستند بر اساس سابقه پزشکی خود هزینه های اضافی را کاهش دهند (البته ممکن است هزینه های گروه براساس سابقه پزشکی کلی گروه در بسیاری از کشورها) اما کارکنانی که نمیتوانند اثبات کنند که پوشش مداوم را پوشش داده بودند، تحت شرایطی که مدت زمان انصراف آنها از قبل وجود داشت و با توجه به مدت زمانی که کارمند قبلا بیمه نشده بود، متفاوت بود.
اکنون که ACA اجرا شده است، اکثر مردم دیگر در معرض شرایط منقضی بودن شرایط موجود نیستند. گرچه همانطور که در ادامه بحث می شود، برنامه های مادربزرگ و مادربزرگ قوانین مختلفی دارند.
چگونه انحصارات موجود قبل از ACA کار می کرد
پیش از سال 2014، زمانی که ACA به طور قابل توجهی صنعت بیمه درمانی را اصلاح کرد، برخی از برنامه های بهداشتی، ثبت نام های جدید را قبول می کنند، اما با دوره ای که از قبل شرایط موجود (یعنی مدت انتظار) وجود دارد.
این برای برنامه های حمایت شده توسط کارفرمایان شایع تر از برنامه های بازار فردی بود، زیرا برنامه های بازار منحصر به فرد، تمایل داشتند رویکرد سخت تر به شرایط پیش از آن (به استثنای آنها به طور نامحدود، پرداخت حق بیمه بالاتر یا کاهش تقاضا). اما بعضی از برنامه های بازار فردی با محدودیت شرایط موجود در مدت زمان محدود تنها می شود.
اگر مدت زمان انصراف از قبل وجود داشته باشد، به رغم پرداخت حق بیمه ماهانه شما هیچ گونه مراقبت یا خدمات مربوط به شرایط قبلی شما را برای مدت زمان مشخصی پوشش نیافتید . این به این معنی است که هر گونه مسائل مربوط به سلامت جدید که در آن زمان بوجود آمد، توسط شرکت بیمه تحت پوشش قرار گرفت، اما هر گونه مسائل مربوط به سلامت که مربوط به شرایط پیش از آن بود، تا پایان انحصار شرایط قبلی پیش بینی نشده بود دوره زمانی.
تحت برنامه HIPAA ( قانون حمل و نقل و مسئولیت پذیری بیمه در سال 1996 )، طرح های حمایت شده توسط کارفرمایان (گروهی) مجاز بود که دوره های ممنوعیت شرایط پیش از موعد اعمال می شد اگر یک ثبت نام جدید حداقل 12 ماه از پوشش قابل اعتماد (یعنی قبل از ثبت نام در برنامه گروه بیمه نشده است) بدون شکاف 63 یا بیشتر روز (18 ماه از پوشش قابل اعتماد می تواند مورد نیاز باشد اگر فرد در برنامه گروهی پس از ثبت نام پس از گذراندن دوره اولیه ثبت نام خود، مورد نیاز بود).
این طرح مجاز به بررسی شش ماه گذشته تاریخچه پزشکی شخصی بود و شرایط موجود قبل از اینکه در طی شش ماه تحت درمان قرار گرفتند، با دوره محرومیت که بیش از 12 ماه نگذشته بود را رد نکرد.
طول دوره انصراف از شرایط قبل از آن با تعداد ماههایی که شخص در طول 12 ماه گذشته تحت پوشش قرار داشته بود، کاهش یافته است. بنابراین یک ثبت نام کننده که چهار ماه نیست بیمه شده بود، می تواند یک دوره چهار ماهه را با طرح جدید پیش از موعد مقرر داشته باشد، با این فرض که او در شش ماه گذشته وضعیت شان را قبول داشته باشد.
بعضی از کشورها شرایط محدودتری را پیش از محدودیت HIPAA محدود کرده بودند، اما معمولا آنها چیزی را که مردم قبل از ثبت نام در یک برنامه جدید قبل از 2014 داشتند، باید با آن مواجه شوند.
در بازار فردی، محدودیت های HIPAA به طور کلی اعمال نمی شود. بیمه گذاران در بسیاری از ایالت ها اغلب در 10 یا بیشتر سال سابقه پزشکی متقاضیان مورد بررسی قرار می گیرند و می توانند شرایط موجود را برای مقادیر نامحدودی از زمان حذف کنند.
شرایط پیش شرط
یک وضعیت پیش از آن یک مشکل بهداشتی است که قبل از درخواست بیمه درمانی در بیمارستان وجود داشت یا ثبت نام در یک برنامه بهداشتی جدید.
اساسا هر مسئله پزشکی می تواند تحت چارچوب شرایط پیش از آن در روز قبل از ACA قرار گیرد. شرایط پیش از آن ممکن است از چیزی شبیه به آسم به چیزی به اندازه جدی بودن بیماری قلبی، سرطان و دیابت باشد. چنین مشکلات بهداشتی مزمن که بر بخش بزرگی از جمعیت تأثیر می گذارد، به عنوان شرایط پیش از آن در نظر گرفته می شود.
قانون مراقبت مقرون به صرفه
قانون مراقبت مقرون به صرفه تغییر شرایط موجود در ایالات متحده را تغییر داد. در بازار فردی، از سال 2014، بیمه های درمانی نمی توانند هنگام تصمیم گیری درباره اینکه آیا شما یک سیاست بیمه درمانی را به فروش می رسانید، حساب کاربری خود را در نظر بگیرید. آنها نمیتوانند شرایط موجود از پوشش را رد کنند و همچنین شما را بیشتر از شما بپردازند؛ زیرا شما شرایط پیش از آن را دارید.
همانطور که در مورد بازار کارفرمای حمایت می شود، درست است و برنامه های سلامت گروه دیگر دوره های محرومیت از قبل وجود ندارد، صرف نظر از اینکه آیا ثبت نام دارای سابقه پوشش مداوم و یا شرایط پیش از آن است. به محض آنکه پوشش ثبت نام موثر باشد، به طور کامل تحت شرایط برنامه بهداشتی تحت پوشش قرار می گیرد، بدون هیچ گونه استثنائی برای شرایط پیش از آن.
طرح های مادربزرگ و مادربزرگ هر چند متفاوت هستند. آنها مجبور نیستند قواعد ACA مربوط به پوشش شرایط موجود را بپذیرند و همچنان میتوانند شرایط موجود قبل از اعضا را رد کنند.
در بازار فردی، مردم از سال 2010 تا کنون نمیتوانند در برنامههای پدربزرگ ثبت نام کنند و از اواخر 2013 برنامههای مادربزرگ را ثبت کنند.
اما در بازار کارفرما حمایت می شود، کارکنان تازه واجد شرایط (و کسانی که در دوره ثبت نام بازنشستگان سالانه کارفرما ثبت نام می کنند) هنوز می توانند در طرح های حمایت شده توسط کارفرمای مادر بزرگ و مادربزرگ ثبت نام کنند، که این بدان معنی است که هنوز افرادی وجود دارند که اخیرا تحت پوشش قرار گرفته اند به دوره های انحصاری شرایط پیش از آن. اگر در مورد قوانین طرح خود در این مورد سوالی دارید، با بخش منابع انسانی یا طرح بیمه تماس بگیرید.
اطلاعات بیشتر از دکتر مایک
· پیش شرایط موجود - درک منحرف و پوشش محتمل
> منابع:
> مراکز خدمات Medicare و Medicaid. قانون حمل و نقل و مسئولیت پذیری بیمه درمانی (HIPAA) 1996. نکات مفید .
> بنیاد خانواده کایزر اصلاحات بازار بیمه بهداشت: مسئله تضمین شده . ژوئن 2012