راهنمای شما برای شرایط پیش شرط و قوانین که از شما محافظت می کند
بسیاری از آمریکایی ها مشکلات مربوط به سلامت دارند که شرکت های بیمه می توانند شرایط موجود را تعریف کنند . یک وضعیت پیش از آن یک مشکل بهداشتی است که قبل از درخواست بیمه درمانی در بیمارستان وجود دارد یا ثبت نام در برنامه بهداشتی جدید.
در پایان روز، شرکت های بیمه خصوصی و برنامه های بهداشتی، کسب و کارهایی هستند که بر روی خط مالی خود متمرکز هستند.
در نتیجه، به نفع آنهاست که افرادی را که دارای شرایط موجود هستند را رد کنند، یک دوره انتظار را قبل از اینکه شروع به پوشش شوند، تحمیل کنند یا هزینه های بالاتر و هزینه های اضافی را برای پوشش دادن افراد مبتلا به شرایط موجود پیش ببرند ، زیرا این افراد احتمالا هزینه بیمه را در هزینه های اداری هزینه می کند. اما چنین مقررات غیرقابل انعطاف است و برای مردم برای دریافت پوشش بهداشتی سخت تر است و به همین دلیل است که مقررات مختلف دولت و فدرال در این بازار در بسیاری از بازارهای بیمه تنظیم شده است.
یک وضعیت پیش از آن ممکن است چیزی شبیه به فشار خون بالا یا آلرژی ها یا جدی بودن سرطان، دیابت نوع 2 یا بیماری های آسم است که بر میزان زیادی از جمعیت تأثیر می گذارد.
پیش از سال 2014، در اکثر ایالت ها ، یک برنامه بهداشت شخصی در بازار (نوعی که خودتان را خریداری می کنید، در مقایسه با دریافت یک کارفرمای) می تواند پوشش را برای هر چیزی که مربوط به شرایط قبلی شما است، پرداخت کند، حق بیمه بالاتر بر اساس تاریخ پزشکی خود ، و یا حتی درخواست شما را رد کنید.
و اگر شما در یک طرح کارفرمای ثبت نام کردید، قبل از ثبت نام در طرح جدید، پیش بینی های احتمالی را برای پوشش وضعیت قبلی مواجه شدید.
قانون مراقبت مقرون به صرفه و شرایط پیش از آن
یکی از مشخصه های حفاظت از بیماران و مقررات مراقبت مقرون به صرفه که در مارس 2010 به قانون امضا شده بود، حذف الزامات شرایط موجود از سوی برنامه های بهداشتی بود.
تا سپتامبر 2010، کودکان زیر سن 19 سال با شرایط موجود از دسترسی به برنامه بهداشت والدین خود منع نمیشوند ، و شرکتهای بیمه دیگر مجاز به حذف شرایط موجود از پوشش بهداشتی کودک نیستند.
و از ژانویه سال 2014، همه برنامه های بهداشتی جدید (هر دو در خارج و مبادله ) مورد نیاز بود که موضوع تضمین شده باشد، بدین معنی است که وقتی شرایط ثبت نام یک متقاضی ثبت نام می شود، شرایط موجود پیش از آن در نظر گرفته نمی شود. حق بیمه می تواند بر اساس سن، کد پستی، مصرف دخانیات و اندازه خانواده متفاوت باشد. بنابراین یک فرد در وسط درمان سرطان حق بیمه همان همسایگی همسایه خود را که کاملا سالم است، پرداخت خواهد کرد و درمان های سرطان تحت پوشش برنامه بهداشتی جدید قرار می گیرد.
بعدا در این مقاله، ما نگاهی به تغییرات احتمالی تحت مدیریت Trump می کنیم. اما ابتدا اجازه دهید نگاهی به نحوه برخورد با شرایط پیش از موعد قبل از اصلاحات ACA انجام دهیم:
پیش شرط پیش شرط پیش شرط ACA
پیش از ACA، یک شرایط پیش از آن ممکن است پوشش بیمه درمانی شما را تحت تاثیر قرار دهد . اگر برای بیمه در بازار فردی درخواست می کنید، برخی از شرکت های بیمه درمانی شرایط شما را با ارائه یک دوره رد صلاحیت شرایط قبل از قبول یا عدم رعایت کامل شرایط موجود قبول می کنند.
اگرچه برنامه بهداشتی شما را قبول کرده بودید و شما حق بیمه ماهانه خود را پرداخت می کردید، نمی توانستید برای هر مراقبت یا خدماتی که مربوط به شرایط قبلی شما بود پوشش داده نشود. بسته به سیاست و مقررات بیمه ای دولت شما، این دوره ممنوعیت می تواند از شش ماه به یک مجازات دائمی محدوده باشد.
طرح های فردی بازار
به عنوان مثال، لوری یک نویسنده 48 ساله آزاد بود و پوشش بهداشتی در بازار فردی قبل از ACA را به دست آورد. او دارای فشار خون بالا است که در دو دارو به خوبی کنترل می شود. او تصمیم گرفت تا بیمه درمانی خود را که شامل پوشش مواد مخدر بود، خریداری کند.
تنها برنامه بهداشتی مقرون به صرفه او می تواند یک دوره 12 ماهه برای کاهش فشار خون او داشته باشد. برای 12 ماه اول سیاستش، تمام ادعاهایش (از جمله بازدید پزشکان و داروها) مربوط به فشار خون بالا او منع شده است. با این حال، در طی آن سال اول پوشش، او همچنین آنفولانزا و عفونت مجاری ادراری را گرفت، هر دو آنها به طور کامل پوشیده شده بودند، زیرا شرایط پیش از آن وجود نداشت.
اگر چه دوره های تعویق شرایط موقت قبل از ازدواج مورد استفاده قرار گرفت، همچنین مشاهده شد که در شرایط بیمه درمانی بیمه شده دائمی وجود دارد. تحت این معافیت ها، شرایط پیش از آن هرگز تحت پوشش برنامه نیست. فردی که در سن نوجوانی یک تصادف اسنوبوردی را از دست داد و به عنوان یک میله تیتانیوم در بازوی خود به پایان رسید، ممکن است در بازار فردی یک طرح در بازار وجود داشته باشد، اما با حذف دائمی در مورد هر چیزی که مربوط به "تثبیت داخلی" (به عنوان مثال میله و هر سخت افزار اضافی) در بازوی خود.
تا زمانی که ACA به تصویب رسیده بود، انحصارات موجود در شرایط قبلی کمتر مورد استفاده قرار می گرفت و افزایش نرخ تعهد به طور مرتب بیشتر می شد. بنابراین در مثال لوری، در بالا، یک شرکت بیمه درمانی ممکن است موافقت کند که لری را به طور کامل پوشش دهد (از جمله فشار خون بالا)، اما با حق بیمه 25 درصد یا 50 درصد بالاتر از نرخ استاندارد برای کسی که سنش است.
اکنون که ACA اجرا شده است، شرایط پیش از آن دیگر عامل قیمت گذاری یا واجد شرایط بودن نیستند و برنامه های بیمه دیگر در مورد تاریخ پزشکی که افراد ثبت نام می کنند بیشتر درباره وضعیت پزشکی حرف نمی زنند.
برنامه های حمایت شده توسط کارفرمایان
اگر در کار خود بیمه می کنید ، بسته به کارفرما و برنامه های بهداشتی شما ارائه شده، شما ممکن است یک دوره محرومیت از قبل داشته باشید. با این حال، دوره محرومیت به مدت 12 ماه (18 ماه اگر شما در اواخر برنامه بهداشتی ثبت نام کردید) محدود بود و تنها در مورد شرایط بهداشتی که در طی 6 ماه قبل از ثبت نام در برنامه بهداشت و درمان به دنبال درمان بودید، اعمال شد (این حمایت های بیشتر تحت کارفرما برنامه های بهداشتی تحت حمایت HIPAA، مورد بحث قرار گرفت).
برای مثال، مایک 34 ساله پس از بیکاری و تقریبا یک ساله بیمه نشده است. شرکت جدید او اجازه کارکنان را در برنامه مراقبت های بهداشتی خود در پایان دوره پرداخت اولین بار پرداخت. مایک آسم خفیف داشت و آسیب زانو در بسکتبال را در زمانی که او در 20 سالگی بود، ادامه داد. اما در شش ماه قبل از آنکه او در برنامه سلامتی کارفرمای خود ثبت نام کرد، او هیچ بازدیدکننده ای از دکتر نداشت و هیچ دارویی مصرف نکرد. بنابراين، او به هر دوران محرومیت از شرايط پيشين خود، موضوعي نداشت. بلافاصله پس از شروع فعالیت او، آسم او بدتر شد، اما او به طور کامل برای تمام مراقبت های مربوط به آسم خود تحت پوشش قرار گرفت زیرا این شرایط از قبل وجود نداشت، زیرا از آنجایی که در شش ماه قبل از ثبت نام درمان نشده بود در طرح کارفرمای خود.
اکنون که ACA اجرا شده است، دیگر اهمیتی ندارد که مایک قبل از پیوستن به طرح کارفرمای جدید خود پوشش داشته باشد یا اینکه آیا او در طی چند ماه قبل از پیوستن به برنامه برای درمان بیماریها درخواست شده است - شرایط موجود پیش از آن مسیر.
HIPAA و پوشش قابل اعتماد
در سال 1996، کنگره قانون حمل و نقل و حسابدهی بیمه سلامت (HIPAA) را تصویب کرد ، قانونی که برای شما و اعضای خانواده تان به طور قابل توجهی محافظت می کند، به ویژه هنگامی که شما در برنامه ای که توسط یک کارفرما در حال ثبت نام است، ثبت نام کنید. این محافظت شامل موارد زیر است:
- محدودیت استفاده از شرایط موجود در شرایط موجود در برنامه های بهداشتی تحت حمایت کارفرمایان.
- از برنامه های بهداشتی حمایت شده توسط کارفرمایان از تبعیض بر علیه شما جلوگیری می کند و یا به شما پوشش می دهد یا بیشتر از پوشش بهداشتی شما بر اساس مشکلات سلامتی شما و یا یکی از اعضای خانواده شما جلوگیری می کند.
- معمولا تضمین می کند که اگر شما بیمه درمانی را خریداری می کنید، می توانید پوشش خود را بدون در نظر گرفتن شرایط بهداشتی در خانواده تان تمدید کنید.
با وجودی که HIPAA در همه شرایط اعمال نمی شود، قانون آسان تر از آن است که افراد بدون در نظر داشتن شرایط پیش از آن از یک پروگرام بهداشتی تحت حمایت کارفرمایان به سوی دیگر تغییر کنند.
با وجودی که حمايت HIPAA به پوشش خصوصی خصوصی خصوصی گسترش نیافت، برخی از ایالت ها مقرراتی را تصویب كردند كه افراد واجد شرایط HIPAA را قادر به خرید پوشش تضمین شده در بازار فردی نمودند (HIPAA- واجد شرایط بدین معنی است كه این فرد حداقل 18 ماه از پوشش قابل اعتماد بدون شکاف بیش از 63 روز و جدیدترین پوشش قابل اعتماد تحت برنامه کارفرمایی حمایت می شود، طرح دولتی یا یک طرح کلیسا؛ همچنین فرد باید COBRA را در صورتی که در دسترس است خسته کند و نمی تواند واجد شرایط باشد برای Medicare یا Medicaid).
اما در اکثر ایالت ها، پیش از سال 2014، اگر افراد واجد شرایط HIPAA نیاز به خرید بیمه درمانی خود داشته باشند و شرایط موجود را داشته باشند، تنها گزینه ی تضمین شده خود، بیمه دولتی با ریسک بالا بود .
اگر چه Trump Administration و جمهوریخواهان در کنگره سعی کردند ACA را در سال 2017 لغو و جایگزین کنند و ممکن است این دوره را ادامه دهند اگر اکثریت جمهوریخواهان در کنگره پس از انتخابات 2018 را حفظ کنند، لغو ACA بر HIPAA تأثیری نخواهد گذاشت، که تقریبا دو دهه قبل از ACA .
پوشش قابل اعتماد
یکی از ویژگی های مهم HIPAA به عنوان پوشش قابل اعتماد شناخته می شود. پوشش قابل اعتماد پوشش بیمه درمانی است که قبل از ثبت نام در برنامه بهداشت جدید خود داشته اید، تا زمانی که مدت آن 63 یا بیشتر روز تعطیل نشود. مقدار زمانی که شما بیمه درمانی بیمه «قابل اعتماد» داشتید می توانید برای جبران دوره انصراف از شرایط موجود در برنامه بهداشتی جدید خود توسط کارفرمای خود استفاده کنید، قبل از اینکه ACA از دوره های ممنوعیت شرایط پیش از ازدواج حذف شود.
خط پایین: اگر در کار قبلی خود حداقل 18 ماه از پوشش بهداشتی خود داشته باشید و در برنامه بهداشتی جدید خود توسط کارفرمای خود ثبت نام کرده اید بدون وقفه 63 روز یا بیشتر، برنامه بهداشتی جدید شما نمی تواند شما را به یک پیش بیمارستانی سوق دهد. خروج شرایط موجود. این حفاظت از مصرف کنندگان قبل از ACA در حال حاضر بود و تلاش برای لغو و جایگزینی ACA بر این مقررات اثر نخواهد گذاشت، زیرا این قسمت بخشی از HIPAA و نه ACA است.
به عنوان مثال، گرگ تصمیم به تغییر شغل برای فرصت های بهتر ارتقاء داد. او با استخدام کننده کار می کرد و یک شغل جدید پیدا می کرد که دو هفته پس از استعفا از موقعیت قبلی او آغاز شد. شغل جدیدش بیمه ی مشابهی را ارائه می دهد که بعد از اولین ماه کار در دسترس قرار می گیرد و او در برنامه خانواده ثبت نام کرده است. اگر چه گرگ در سلامت بود، همسرش دیابت نوع 2 داشت و یکی از کودکانش آسم داشت.
گرگ برای مدت 2 سال برای شرکت قبلیش مشغول به کار بود، در طی آن زمان خانواده اش تحت برنامه کارفرما تحت پوشش قرار گرفت. او در طی دو هفته که در بین مشاغل و در اولین ماه کار جدید خود بود، در طول دو هفته پوشش نیافت، اما مدت بیمه بدون بیمه وی کمتر از 63 روز بود. بنابراین به رغم شرایط بهداشتی موجود در خانواده اش، برنامه سلامتی گرگ قادر به تحمیل یک دوره انحصار کردن شرایط قبلی نبود.
اکنون که ACA اجرا شده است، کارفرمای گرگ نمی تواند دوره های انتظار موجود در هر دوره ثبت نام جدید را بدون توجه به تاریخچه پزشکی و تاریخ بیمه درمانی خود تحمیل کند.
شرایط موجود و مدیریت Trump
رئیس جمهور ترامپ بر وعده لغو و جایگزینی ACA مبارزه کرد. او در اکثریت جمهوری خواه در مجلس و مجلس سنا به تصویب رسید و قانونگذاران جمهوریخواه برای تصویب مجلس ACA در سراسر اداره دولت اوباما، لغو شد.
اما هنگامی که واقعیت لغو در دسترس بود، رهبران جمهوریخواه کنگره قادر به حمایت کافی برای تصویب هیچ یک از اسناد لغو ACA که در سال 2017 مورد توجه قرار گرفت، نتوانستند تصویب کنند. مجلس قانون بهداشت آمریکا را تصویب کرد تا بخشی از ACA را لغو کند، اما چندین نسخه از این لایحه در مجلس سنا به تصویب نرسیده است، بنابراین این معیار هرگز تصویب نشد.
ACA لغو نشده است
در ابتدای سال 2018، تنها تضمین ACA که لغو شد، مجازات فردی بود و این لغو تا سال 2019 تأیید نخواهد شد. افرادی که در سال 2018 بیمه نشده اند، هنوز مجازات می شوند، اما کسانی که بیمه نشده در سال 2019 و فراتر از آن، مجازات نخواهد ماند، مگر اینکه دولت آنها یک پیروی نماید (ماساچوست قبلا قبل از ACA یک پیشنهادی شخصی داشت؛ DC برای اجرای آن نزدیک است، و چندین ایالت دیگر ممکن است از آن پیروی کنند).
برخی از مالیات های ACA (مالیات دستگاه پزشکی، مالیات کادیلاک و مالیات بیمه درمانی) در اوایل سال 2018 تحت تأئید بودجه باقی مانده تاخیر افتاده است، اما لغو نشده است.
و تمام حمایت های ACA مصرف کننده، از جمله مقررات مربوط به شرایط پیش از آن، تا سال 2018 دست نخورده است. در واقع، آن ها فریاد می زدند که نگرانی های پیش شرطی که تلاش های لغو ACA را در سال 2017 محکوم کردند، با میلیون ها نفر تماس با قانونگذاران و ابراز نگرانی هایی که تضعیف و یا تضعیف ACA ما را به روز از شرایط قبل از در نظر گرفتن شرایط و سوابق پزشکی مزاحم در برنامه های بیمه درمانی بازگشت.
برنامه هایی که شرایط موجود را رد می کنند می توانند در سال 2018 و فراتر از آن شایع شوند
در حال حاضر، ACA سالم است و تلاش های قانونی عمده برای لغو و جایگزینی آن تا حد زیادی به تعویق افتاده است. این احتمالا تا سال 2018 میلادی باقی خواهد ماند، و آینده چنین قوانینی بستگی زیادی به آرایش سیاسی کنگره پس از میان مدت دارد.
اما اداره Trump در تلاش است تا مقررات جدیدی را اجرا کند که پوشش بهداشتی سازگار با ACA را بیشتر در دسترس قرار می دهد. این شامل برنامه های بهداشت همکاری برای کسب و کارهای کوچک و صاحبان اصلی و برنامه های بهداشت کوتاه مدت برای افراد است.
با گسترش دسترسی به برنامه های بهداشتی انجمن، پیشنهاد شده توسط اداره Trump در اوایل سال 2018 ، گروه های کوچکی و افراد خودمختار می توانند تحت قوانین گروه های بزرگ، که بسیار راحت تر از گروه های کوچک و قوانین بازار فردی از لحاظ تطابق با ACA از لحاظ شرایط پیش از شرایط، برنامه های گروهی بزرگ نباید شامل پوشش تمام مزایای بهداشتی ضروری ACA باشد و بیمه گران گروه می توانند حق بیمه در تاریخ پزشکی گروهی را که در گروه های فردی یا گروه های کوچک مجاز نیستند، .
و اگر مقررات پیشنهادی برای برنامه های کوتاه مدت بهداشتی نهایی شود، بیمه گران می توانند طرح هایی کوتاه مدت (برای فروش در اوایل ماه جولای 2018) با مدت 364 روز ارائه دهند. این تعریف تا 364 روز قبل از سال 2017 در سطح فدرال مورد استفاده قرار گرفت، اما اداره اوباما تعریف را تغییر داد، به طوری که طرح های کوتاه مدت نمی توانست بیش از سه ماه طول بکشد (قانون مدیریت اوباما نهایی شد در سال 2016، اما تا سال 2017 تأثیری نداشت).
این مهم است زیرا برنامه های کوتاه مدت همیشه از قوانین ACA خارج شده اند. آنها می توانند واجد شرایط بودن بر اساس تاریخ پزشکی را بپذیرند و تمایل دارند که در مورد هر چیزی که مربوط به یک شرایط پیش از آن است، به طور کامل حذف شود. اجازه دادن به مردم برای حفظ این برنامه ها تقریبا یکسال تمام خواهد شد به این معنی است که مردم بیشتر پوشش تحت برنامه هایی دارند که شرایط پیش از آن را پوشش نمی دهند. بدیهی است که این برنامه ها فقط برای افراد سالم به نظر می رسد، و افراد بیمار را در بیمه پذیری ACA سازگار می گذارد. این به نوبه خود، حق بیمه در بازار سازگار با ACA را افزایش خواهد داد. اما برنامه های سازگار با ACA برای پوشش شرایط پیشین ادامه خواهد یافت.
حتی قبل از اینکه اداره اوباما برنامه های کوتاه مدت را به سه ماه محدود کند، برخی از ایالت ها به آنها اجازه نمی دادند و دیگر ایالت ها آنها را به مدت شش ماه محدود می کردند. اما صرف نظر از در دسترس بودن، افرادی که بیمه کوتاه مدت را خریداری می کنند، به نظر ACA بیمه نمی شوند. بیمه درمانی کوتاه مدت حداقل پوشش ضروری را پوشش نمی دهد ، بنابراین افرادی که از برنامه های کوتاه مدت استفاده می کنند، مجازات مجازات فردی ACA است. اما این مجازات دیگر از سال 2019 اعمال نخواهد شد، زیرا به عنوان بخشی از پروانه مالیات بر ارزش افزوده GOP مجددا لغو شده است. بنابراین در حالی که برخی از مردم ممکن است از برنامه های کوتاه مدت قبل از سال 2017 دور شوند زیرا آنها می خواهند از مجازات مجاز ACA اجتناب کنند، این انگیزه از سال 2019 دیگر اعمال نخواهد شد.
برای روشن شدن، مردم هنوز هم قادر به دسترسی به پوشش بازار فردی هستند که شامل محافظت از پیش شرط ACA است. اما اکنون که قانون اساسی تلاش می کند تا ACA را لغو کند، به سمت عقب مشغول است، اداره Trump در تلاش است تا قوانین را از طریق اقدامات قانونی شسته و رفته کند.
منابع:
> وزارت بهداشت و خدمات انسانی، HIPAA. و HealthCare.gov، فرد HIPAA واجد شرایط
> وزارت کار تعریف "کارفرمایان" تحت بخش 3 (5) برنامه های بهداشتی انجمن ERISA . پیشنهاد ژانویه 2018.
> وزارت خزانه داری، کار، و خدمات بهداشتی و انسانی. کوتاه مدت، مدت اعتبار محدود . پیشنهاد فوریه 2018.
> HealthCare.gov، قانون مراقبت مقرون به صرفه را بخوانید.
> بنیاد خانواده کایزر، اصلاحات بازار بیمه درمانی: مسئله تضمین شده . ژوئن 2012
> بنیاد خانواده کایزر، پوشش غیر گروهی برای افراد HIPAA واجد شرایط، ژوئن 2012.