تابش پروتون یک نوع پیشرفته تابش است که در درمان سرطان پروستات محبوبیت دارد. مردان مبتلا به تشعشع پروتون نیاز به مقایسه و مقایسه آن با سایر انواع تابش برای تعیین اینکه پروتون درمان برای آنها مفید است، با توجه به شرایط خاص آنها.
یک دوره کامل پرتوی پروتون نیاز به پنج درمان در هفته را برای هشت یا نه هفته متوالی ادامه داد.
در طی هر بازدید، بیماران در مقابل پرتو نامرئی پروتون ها قرار دارند که غده پروستات را هدف قرار می دهند.
پروتون در برابر اشعه فوتون
اشعه پروتون با سایر انواع تابش متفاوت است که بر فوتون متکی است. اشعه فوتون به سه نوع تقسیم می شود: پرتو درمان شدید مدولاسیون (IMRT)، پرتوهای رادیواکتیو (Brachytherapy) و پرتودرمانی بدن سترونوتاکتیک (SBRT). گاهی اوقات ترکیبی از براکیتراپی در ارتباط با یکی دیگر از انواع تابش پرتو مورد استفاده قرار می گیرد.
همه انواع تابش موثر هستند و باعث مرگ سلول های سرطانی می شوند. همه به طور بالقوه می توانند عوارض جانبی ایجاد کنند، در صورتی که پرتو در تماس با ارگان های مجاور طبیعی مانند مثانه، راست روده و مجرای ادرار باشد.
خطر اختلال نعوظ
تا کنون کارشناسان قادر به پذیرش این نکته هستند که یک نوع تابش به طور مداوم همه چیز را از بین می برد. با این حال، بسته به انواع مختلفی از موقعیت هایی که بیماران در معرض آن قرار می گیرند، یک نوع درمان ممکن است در مقایسه با دیگران مفید باشد.
تمام گزینه ها، هنگامی که توسط پزشکان باتجربه تحویل می شود، به میزان قابل توجهی بهبود می یابند و عوارض جانبی دائمی نسبتا کمی دارند، به جز خطر ناتوانی نعوظ (ED).
خطر ED دائمی به عنوان ED که به ویاگرا یا داروهای مشابهی پاسخ نداده است، حدود 50 درصد با انواع تابش است.
این خطر در مردان مسن و در مردان با اختلالات جنسی پیش از آن بیشتر است. خطر در مردان جوان پایین تر است و زمانی که عملکرد جنسی پیش از آن خوب است. درمان ED ناشی از تابش موثر است اما غیر طبیعی است و نیاز به تزریق پروستاگلاندینها به آلت تناسلی یا ایمپلنت پروتز جراحی دارد.
خط پایین، هرچند ED پس از تابش معمول است، آن را عامل تعیین کننده در انتخاب یک نوع تابش بیش از دیگری نیست. این به این دلیل است که خطر ED با انواع تابش هم همین است. در نتیجه مقایسه گزینه های تابش بستگی به سایر عوامل مانند میزان بهبود و بروز مشکلات مثانه یا رکتوم دارد.
خطر بروز رکتوم
از لحاظ تاریخی، با استفاده از فن آوری تابش اشعه مادون قرمز، سوختگی های رکتوم از تابش، معمول بود و به طور بالقوه ویرانگر بود. در حال حاضر در این دوران مدرن، با توجه به روش های بهتر هدف گیری، سوختگی های جدی رکتوم تبدیل شده اند بسیار غیر معمول است. در حال حاضر تمام چهار نوع اشعه (پرتو پروتون، IMRT، brachytherapy و SBRT) دارای نسبتا مشابه (1 تا 2 درصد) خطر مشکلات طولانی مدت رکتوم هستند.
دو استثناء برای این ادعا وجود دارد. در ابتدا، برخی از مطالعات SBRT اما نه همه آنها حاکی از آن است که ممکن است خطر بالایی نسبت به سوزش مجاری رکتوم وجود داشته باشد، در حالی که در سه گزینه دیگر، خطر در حدود 3 تا 4 درصد است.
استثنای دوم، تابش پروتونهای "قدیمی" است. تجهیزات پروتون قدیمی تر، پرتوهای گسترده تر تابش را فراهم می کنند که بیشتر احتمال دارد که پرتو "پرتوی" را به رکتوم منجر شود. تابش پروتون مدرن به نام مدولاسیون شدت مدون شده پروتون درمان (IMPT) با استفاده از پرتوهای مداد کوچک، بسیار شبیه به نوع فن آوری مورد استفاده در تحویل IMRT است. هر دو IMPT و IMRT می توانند یک میدان تابشی "منحنی" ایجاد کنند که می تواند به شکل دقیق تر به مرزهای کروی غده پروستات نزدیک شود. این امر موجب کاهش میزان پرتوهای پرتو و به همین ترتیب خطر کمتر آسیب به مجاری رکتوم می شود.
ژل برای جلوگیری از سوختگی رکتال
سوختگی مکرر رکتوم نادر است، اما می تواند بسیار ناتوان کننده باشد، که باعث درد، خونریزی و از دست دادن کنترل رکتوم می شود. یک تکنولوژی انقلابی به نام SpaceOAR به طور قابل توجهی خطر ابتلا به سوختگی جدی را به رکتوم را کاهش می دهد. هیدروژل SpaceOAR بین غده پروستات و دیواره رکتال تزریق می شود و در طول دوره تابش باقی می ماند. هیدروژل دیواره رکتال را از غده پروستات و خارج از میدان تابش حرکت می دهد. بنابراین، خطر تشعشع به رکتوم تقریبا از بین می رود.
خطر ابتلا به ادرار ناشی از مشکلات
مشکلات ادراری پس از تابش شامل درد در هنگام ادرار کردن، اضطراب ادراری و بیدار شدن از خواب در اغلب شبها به منظور ادرار کردن است. خطر ابتلا به علائم بعد از تابش در مردان مبتلا به مشکلات پیش از ادرار و در مردان دارای غده پروستات به خصوص بزرگ است.
در هنگام استفاده از ایمپلنت های بنیادی، مشکلات ادراری نیز افزایش می یابد. این به این دلیل است که کل دوز تابش توسط دانه ها بالاتر است. مجرای ادرار، عبور ادرار که ادرار را از مثانه به داخل خارج می کند از طریق آلت تناسلی، مستقیم از طریق وسط پروستات به وجود می آید. بنابراین، تحریک موقت در طول تابش و بلافاصله بعد از تابش در بین تمام گزینه ها رایج است.
علائم ادراری درازمدت 10 درصد یا بیشتر از مردان مبتلا به ایمپلنت بومی هستند. علائم ادراری طولانی مدت نیز ممکن است با گزینه های دیگر رخ دهد، اما در کمتر از 5 درصد از بیماران، فرض بر این است که آنها غده فوق العاده بزرگ و یا میزان قابل توجهی از مشکلات پیش از ادرار را ندارند. داروها برای مقابله با این علائم ادراری طولانی مدت تنها تا حدی موثر هستند. تمایل به علائم درازمدت به آرامی بهبود می یابند، اگر چه بهبود چندانی در طول چند سال ممکن نیست.
در مجموع، به استثنای استثنائات جزئی که در بالا ذکر شد، خطر عوارض ادراری و رکتال نسبتا با تمام گزینه ها مشابه است. این به ما کمک می کند تا میزان بهبودی را که بر اساس مرحله سرطان بیمار است متفاوت کند. در مردان که نامزد رادیواکتیو هستند، دو مرحله گسترده از سرطان پروستات توصیف شده است، "خطر بالا" و "خطر متوسط".
پرتو برای سرطان پروستات با خطر بالا
از آنجایی که مطالعات بهتر برای خطر بالا وجود دارد، انتخاب درمان کمتر بحث انگیز است نسبت به خطر متوسط است. مردان با خطر بالا با حداقل یکی از موارد زیر مشخص می شوند:
• درجه Gleason از 8 یا بالاتر
• سطح خون PSA بیش از 20 سال
• امتحان دیجیتال رکتال که تومور یا سرطان بزرگ در خارج از پروستات را نشان می دهد
متخصصان توصیه می کنند که با یک بیماری بسیار خطرناک رویکرد درمانی را "همه" بیابند. همانطور که در بالا ذکر شد، پرتو بذر دوز بالاتری از تابش را در مقایسه با سایر گزینه ها فراهم می کند. دوز بالاتر باعث بهبود میزان بهبودی می شود. یک مطالعه بزرگ که به نام کارآزمایی بالینی ASCENDE-RT تایید این فرض است. در این مطالعه، IMRT به تنهایی با IMRT و ایمپلنت بذر مقایسه شد. ترکیبی از دانه ها به همراه IMRT موجب افزایش 20 درصدی میزان درمان در مقایسه با درمان با IMRT شد. به این ترتیب، اجماع این است که تابش بذر در ترکیب با IMRT بهترین نوع تابش برای مردان مبتلا به بیماری پرخطر است.
از آنجاییکه شباهت زیادی بین پروتونی مدرن (IMPT) و IMRT وجود دارد، ممکن است معقول باشد IMPT (به جای دانه) را برای IMRT و دانه های بومی در مردان مبتلا به بیماری پرخطر جایگزین کند. با این حال، چنین تعویض پذیری در کارآزمایی بالینی هرگز تایید نشده است. شاید این کمبود بخشی از مزایای فیزیکی خاصی است که شناخته شده است به پروتون ها در مقایسه با فوتون ها وابسته است. انرژی ضد سرطانی تحویل شده از طریق یک پرتو پروتون در پروستات متوقف می شود، که باعث کاهش تابش اشعه بافت طبیعی در سمت چپ غده می شود.
در مقابل، پرتو فوتون مستقیما از طریق بدن عبور می کند و مقدار بیشتری از بدن را به اشعه تشبیه می کند. استدلال اصلی برای استفاده از تابش پروتون به جای IMRT مبتنی بر این فرض است که کاهش میزان بافت های طبیعی بدن در معرض تابش وجود دارد.
پرتو برای خطر متوسط خطر سرطان پروستات
انعطاف پذیری بیشتر در انتخاب با بیماری خطر متوسط است. نتایج خوبی با تمام گزینه ها ثبت شده است. با این حال، بسیاری از کارشناسان شروع به تقسیم خطرات متوسط به زیرموهای مطلوب و نامطلوب می کنند. با استفاده از این سیستم، مردان با زیرتیپ مطلوب باید تمام معیارهای زیر را داشته باشند:
• Gleason 3 + 4 (به جای Gleason 4 + 3)
• فقط دو یا سه هسته بیوپسی که شامل سرطان هستند
• سطح خون PSA کمتر از 10 است
• اگر پزشک یک گره را احساس کند، کوچک و حاوی آن است
با ریسک متوسط میانجی، تمام گزینه های موجود - بذر، SBRT، IMRT و پروتون (IMPT) - معقول خواهد بود. مردان مبتلا به غده پروستات بسیار بزرگ، به عنوان مثال بیش از 60 تا 80 سانتیمتر و یا مردان که دارای علائم ادراری قبل از ادرار هستند، خطر ابتلا به ادرار در معرض تابش های بیشتر را دارند و احتمالا SBRT، IMRT یا IMPT را انتخاب می کنند. . اگر هیدروژل SpaceOAR برای محافظت از خطرات آسیب به رکتوم استفاده شود، SBRT یک انتخاب جذاب نسبت به IMRT و تابش پروتون است، زیرا تعداد بازدیدکنندگان درمان مورد نیاز با SBRT نسبت به IMRT و پروتون درمان بسیار کمتر است.
سرطان پروستات با خطر نامناسب خطر ابتلا به سرطان پروستات دارای ویژگی های خطر متوسط (Gleason 7، PSA از 10 تا 20 یا یک گره متوسط پروستات) است اما برآورده کردن معیارهای سختگیرانه ای که در بالا برای ریسک متوسط مناسب شناخته شده نیست. مثالها: Gleason 4 + 3، مردان با بیش از یک عامل خطر متوسط و مردان با هسته های بیوپسی چند که دارای سرطان هستند. این عوامل نشان دهنده یک نوع بیماری است که به طور بالقوه تهاجمی است. بنابراین، درمان باید ترکیبی از IMRT (یا IMPT) به همراه ایمپلنت بذر باشد. این رویکرد ممکن است به همان چیزی که برای بیماری های پر خطر توصیه می شود، مشابه باشد. با این وجود، تفاوت عمده وجود دارد - نحوه استفاده از هورمونی درمان.
درمان هورمونی برای همه مردان مبتلا به رادیوتراپی ضروری است به جز مردان با ریسک متوسط مناسب. به طور معمول، یک لوپن یا یک دارو مانند لوپن دو ماه قبل از تابش شروع می شود و در طول تابش ادامه می یابد. مردان با ریسک نامطلوب متوسط خطر هورمونی را برای 6 ماه ادامه می دهند. مردان با ریسک بالا ادامه می دهند و پس از 18 ماه متوقف می شوند. مطالعۀ قانع کننده ای که در مجله پزشکی نیوانگلند منتشر شده نیز نشان می دهد که نوع قوی تر هورمون درمانی به نام Zytiga باید همراه با Lupron برای مردان مبتلا به بالا بودن خطر استفاده شود.
مزایا و معایب پروتون تراپی
تابش پروتون ممکن است بهبودی افزایشی نسبت به IMRT را به دلیل کاهش قرار گرفتن در معرض بافت اطراف بدن طبیعی به اشعه نشان دهد. بنابراین، در شرایطی که در بالا ذکر شد که IMRT به طور معمول در نظر گرفته شده، مردان ممکن است ترجیح دهند تابش پروتون را بر روی IMRT انتخاب کنند. مزایای استفاده شده از تابش پروتون بر روی IMRT همچنان نظری و بالینی ثابت نشده است. هیچ مطالعهی سر به مقایسهی IMRT و پرتو پروتون وجود ندارد.
معایب مربوط به تابش پروتون مربوط به هزینه بالای آن و این واقعیت است که همه برنامه های بیمه پوشش تابش پروتون را ندارند. علاوه بر این، تعداد کمی از مراکز پرتوی پروتون وجود دارد، بنابراین ناراحتی جغرافیایی می تواند یکی از عوامل مهم در نظر گرفتن تعداد دفعات مشاهده شده در طی یک دوره 5 تا 9 هفته باشد.
مردان مبتلا به سرطان پروستات در نظر گرفتن نیاز به انجام تکالیف خود دارند. عوارض جانبی از تابش می تواند غیر قابل برگشت باشد. انتخاب تابش مطلوب با شرایط بیمار متفاوت است. هنگام تشعشع، باید عوامل بسیاری را در نظر گرفت.
> منابع:
> جیمز، N.D.، و همکاران. "Abiraterone برای سرطان پروستات که قبلا در درمان هورمون درمان نشده بود." مجله پزشکی نیوانگلند (2017).
> موریس، JW و همکاران "سرکوب آندروژن همراه با روش پرتودرمانی فوری و دوز انتخابی (محاکمه ASCENDE-RT): تجزیه و تحلیل پدیده های بقا برای یک کارآزمایی تصادفی با مقایسه میزان پیشرفت برشیوتراپی با دوز کم به افزایش تدریجی ترمور خارجی در دوز بالا برای بالا و پایین سرطان پروستات با خطر متوسط. " مجله بین المللی انکولوژی رادیولوژی * بیولوژی * فیزیک 98.2 (2017): 275-285.
> Zelefsky، MJ.، و غیره. "اثربخشی سیلدنافیل خوراکی در بیماران مبتلا به اختلال نعوظ پس از پرتودرمانی برای کارسینوم پروستات." اورولوژی 53.4 (1999): 775-778.