در بیمه درمانی، موضوع تضمین شده به شرایطی است که در آن سیاست های مراقبت های بهداشتی به هر یک از همکاران بالقوه واجد شرایط بدون توجه به وضعیت سلامتی ارائه می شود. مسئله تضمین شده به افرادی که مسائل دشواری، پیش از موعد پزشکی موجود است ، اجازه می دهد بیمه های درمانی را به دست آورند، چرا که تاریخ پزشکی آنها مورد توجه قرار نمی گیرد.
موضوع تضمین شده تحت قانون مراقبت مقرون به صرفه (ACA)
تحت قانون مراقبت مقرون به صرفه ، تمام بیمه های بیمه بهداشتی فردی با تاریخ موثر ژانویه 2014 یا بعدا باید بر اساس موضوع تضمین شده فروخته شود.
بیمه گران دیگر نمیتوانند برای پوشش بیمه در تاریخ پزشکی متقاضی ثبت نام نمایند و شرایط موجود قبل از اینکه بتوانند در برنامه های جدید کنار بیایند.
این قطعا پیش از قانون مراقبت مقرون به صرفه نیست. در سال 2012، تنها شش ایالت وجود داشت که در آن پوشش بازار فردی (نوعی که خودتان خریداری می کردید، به جز کسب کار از کارفرما) موضوع تضمین شده بود. در 44 ایالت باقی مانده، بیمه گذاران در پرونده پزشکی هر متقاضی مورد بررسی قرار گرفتند و کسانی که مقررات قابل توجه یا گاهی اوقات نسبتا جزئی از قبل وجود داشت پوشش را رد کردند.
علاوه بر تضمین موضوع، پوشش در بازار فرد و گروه کوچک نیز در حال حاضر با امتیاز تغییر جامعه به عنوان نتیجه ACA صادر شده است. این بدان معنی است که حق بیمه نمی تواند بر اساس تاریخ پزشکی باشد؛ آنها فقط می توانند بر اساس سن، مصرف دخانیات و کد پستی متفاوت باشند. مسئله تضمین شده و رتبه بندی اجتماعی اصلاح شده مطمئنا خبر خوبی برای کسانی است که شرایط پزشکی پیش از آن را دارند.
با این حال، قبل از اینکه برنامه را انتخاب کنید، هنوز هم مهم است که در مورد شرایط موجود خود با کارگزار یا ثبت نام ثبت نام یا فردی که بخش کار انسانی کارفرمای خود را اداره می کند صحبت کنید. این به این دلیل است که شبکه های ارائه دهنده و فرمول های داروهای تجویزی به طور قابل توجهی از یک برنامه به یک دیگر متفاوت خواهند بود.
اگر شرایطی از قبل وجود داشته باشید، می خواهید اطمینان حاصل کنید که در صورت امکان، برنامه ای که انتخاب می کنید، پزشکان شما را در شبکه خود قرار می دهد و داروهایی را که مصرف می کنید را پوشش می دهد.
اگر شما در حال خرید بیمه بهداشتی برای یک شرکت کوچک هستید، حتما تضمین می کنید
قانون فدرال مستلزم آن است که همه برنامه های مراقبت های بهداشتی به شرکت هایی که 2 تا 50 کارمند به فروش می رسند، بر اساس موضوع تضمین شده باشند. این حادثه زمانی اتفاق افتاد که HIPAA در سال 1997 به اجرا در آمد - به مدت دو دهه، بیمه گران نمی توانستند پوشش را به کارفرمایان کوچک بر اساس وضعیت سلامت کارکنان خود منع کنند.
با این حال، HIPAA از بیمه گران اجازه نمی دهد که حق بیمه برای گروه های کوچک را بر اساس کلیه تاریخ پزشکی گروه بپردازند. این بدان معناست که مگر اینکه دولتی آن را مجازات نکند، بیمه گران می توانند برای گروه های سالم تخفیف ارائه دهند و حق بیمه های بالاتر را برای گروه های با کارکنان کمتر سالم و / یا وابستگان بپردازند. آنها همچنین می توانند حق بیمه های بالاتر را برای گروه هایی که مشاغل را به خطر انداخته اند، اخذ کنند، با وجود اینکه کارگران مشمول (به استثنای بیمه درمانی کارکنان) در معرض آسیب های شغلی قرار می گیرند.
اما ACA با تمرکز بر پایه حق بیمه در تاریخ پزشکی یا نوع صنعت گروه های کوچک به پایان رسید. علاوه بر اینکه مسئله تضمین شده است، پوشش گروه کوچکی هم اکنون از همان قوانین ارزیابی اجتماعی تغییر یافته در بازار فردی استفاده می کند: حق بیمه می تواند تنها بر اساس سن، مصرف دخانیات و کد پستی متفاوت باشد.
مشکل تضمینی برای گروه های بزرگ کارفرمایان
کارفرمایان بزرگ باید پوشش خود را به کارکنان خود تحت ACA ارائه دهند. برای تسهیل این امر، بیمه گران دیگر مجاز به اعمال حداقل الزام مشارکت نیستند، زمانی که کارفرمایان بزرگ به دنبال پوشش برای کارکنان خود هستند. با این وجود، اغلب گروه های بسیار بزرگ خود را بیمه می کنند، با این حال، این را به عنوان نقطه مقابل.
پوشش گروهی بزرگ نباید به قوانین تغییر یافته جامعه اعمال شود که در برنامه های گروهی و فردی اعمال می شود. به این معنی است که نرخ برای گروه های بزرگ هنوز هم می تواند بر اساس ادعای کلی ادعای گروه، با نرخ تخفیف برای گروه های سالم و نرخ های بالاتر برای گروه های کمتر سالم است.
برای مرجع، "گروه بزرگ" به طور معمول بیش از 50 کارمند دارد، اگر چه چند ایالت وجود دارد که در مورد گروه هایی با بیش از 100 کارمند اعمال می شود .
موضوع تضمین شده خارج از ایالات متحده
در حالی که قانون مراقبت مقرون به صرفه بیمه درمانی در ایالات متحده را بسیار آسان تر برای افرادی که شرایط موجود را دارند، محدودیت های آن را دارد. قانون مراقبت مقرون به صرفه فقط در بیمه های درمانی ایالات متحده تاثیر می گذارد. کشورهای خارج از ایالات متحده قوانین مختلفی راجع به فروش بیمه درمانی دارند.
> منابع:
> وزارت بهداشت و خدمات انسانی، دفتر دستیار وزیر برنامه ریزی و ارزیابی. تاثیر قوانین دسترسی به ساختار بازار بیمه بهداشت، مسئله تضمین شده و تجدید. اکتبر 20، 2000.
> موسسه تحقیقات بهره وری کارکنان برنامه های بهداشتی خود بیمار: روند اخیر با اندازه شرکت، سال های 1996 تا 2015 . جولای 2016؛ جلد 37، شماره 7.
> HealthCare.gov. قانون مراقبت مقرون به صرفه را بخوانید.
> بنیاد خانواده کایزر اصلاحات بازار بیمه بهداشت: مسئله تضمین شده . ژوئن 2012