چه چیزی میخواهید بدانید
فرمول دارویی لیستی از داروهای تجویزی است که هم عمومی و هم نام تجاری هستند که توسط برنامه سلامت شما ترجیح داده می شود. برنامه بهداشت شما ممکن است فقط برای داروهایی که در این لیست "ترجیح" هستند، پرداخت کنید. علاوه بر این، برنامه های بهداشتی فقط برای داروهایی که توسط اداره غذا و داروی ایالات متحده (FDA) تأیید شده اند، پرداخت خواهد شد.
هدف از فرمول سلامت شما این است که شما را به کمترین هزینه های دارو که به اندازه کافی برای درمان بیماری شما مفید است هدایت کنید.
اگر شما و پزشک شما دارویی را انتخاب کنید که در فرمول سلامت شما وجود ندارد، بیشتر پرداخت خواهید کرد.
برنامه های بهداشتی اغلب از پزشکان درخواست تجویز داروهایی را که در فرمولاسیون وجود دارد، هر زمان که ممکن باشد. بسیاری از برنامه های بهداشتی بررسی می کنند که آیا پزشک از فرمول بهداشت برنامه استفاده می کند یا خیر. اگر نه، برنامه بهداشتی ممکن است با پزشک ارتباط برقرار کند و تشویق شود که از داروها در فرمول استفاده کند.
نکته دکتر مایک: اگر شما مزایای مواد مخدر را درک نمی کنید، ممکن است شگفت زده شوید که شما باید هزینه خرده فروشی کامل را برای نسخه خود پرداخت کنید.
چه کسی مواد مخدر را به فرمول انتخاب می کند؟
در اکثر برنامه های بهداشتی، فرمول توسط یک کمیته داروسازی و درمانی تشکیل شده از داروسازان و پزشکان از تخصص های مختلف پزشکی است.
این کمیته داروهای جدید و موجود را بررسی می کند و مواد مخدر را در فرمول بهداشت سالمت بر اساس ایمنی و نحوه عملکرد آنها انتخاب می کند.
این کمیته پس از انتخاب داروهای مقرون به صرفه در هر کلاس درمانی انتخاب می کند. یک کلاس درمانی یک گروه از داروهایی است که شرایط خاص بیماری را درمان می کنند یا به نوعی کار می کنند. برای مثال، آنتی بیوتیک ها برای درمان عفونت استفاده می شود.
تحت اصلاحات بوجود آمده توسط قانون مراقبت مقرون به صرفه، برنامه های فردی و گروه های کوچک باید شامل حداقل یک داروی از هر دسته و کلاس داروسازی ایالات متحده (USP)، یا یکسان تعداد داروها در هر دسته بندی و کلاس USP به عنوان طرح معیار دولت، هر کدام بزرگتر است
معمولا فرمول سالانه به روز می شود، هرچند که در طول سال تغییر می کند. برخی از تغییرات در دسترس بودن داروهای جدید بستگی دارد و دیگران در صورت عدم وجود مواد مخدر FDA می بینند.
چه پرداختی مشترک است؟
همکاری پرداخت سهم شما از هزینه نسخه است، زمانی که آن را به عنوان یک مقدار صاف دلار تعیین شده است. به عنوان مثال، اگر طرح شما داروهای درجه 1 را با داروهای مقرر 20 دلار و داروهای درجه 2 با مبلغ 40 دلار هزینه کند، این مبلغی است که شما پرداخت می کنید وقتی که یک نسخه را پرداخت می کنید، و هزینه های باقیمانده توسط برنامه بهداشتی شما پرداخت می شود.
Coinsurance چیست؟
اگر برنامه سلامت شما از پوشش بیمه ای برای پوشش نسخه (بسیار رایج برای داروهای سطح 4 و بالاتر) استفاده می کند، به این معنی است که شما درصد هزینه مواد مخدر را پرداخت می کنید، نه مبلغی معین شده. بنابراین اگر داروهای سطح 4 هزینه 1000 دلار و برنامه شما 30 درصد برای بیمه نامه درجه 4 باشد، این بدان معنی است که شما هنگام پرداخت نسخه به هزینه 300 دلار هزینه پرداخت می کنید.
برای بعضی از شرایط مانند MS، به عنوان مثال همه داروهای موجود داروهای خاصی هستند که به این معنی هستند که معمولا در رده 4 یا بالاتر قرار می گیرند و اغلب همکاری بیمه می شود. نتیجه می تواند هزینه های بسیار بیمه برای بیمه باشد، اما کل محدودیت های خارج از جیب که توسط ACA اعمال می شود، نتیجه برنامه سلامتی است که در نهایت 100 درصد از هزینه ها را در اختیار دارد، برای سال.
چه سطحی فرمولی است؟
مواد مخدر در فرمولاسیون معمولا به سطوح دسته بندی می شوند، و همکاری پرداخت و یا همکاری بیمه ای شما با درجه ای است که دارو شما در آن قرار دارد تعیین می شود. فرمول دارویی معمولی شامل چهار یا پنج مرحله می باشد. پایین ترین سطح کمترین هزینه را به خود اختصاص می دهد ، در حالی که مواد مخدر در بالاترین سطوح بالاترین هزینه را به اشتراک خواهند گذاشت.
سطح 1 دارای کمترین هزینه پرداخت و معمولا شامل داروهای عمومی است .
سطح 2 دارای پرداخت همگانی بالاتر از سطح اول است و می تواند شامل داروهای غیر ارگانیک و / یا نام تجاری ترجیحی باشد.
سطح 3 دارای پرداخت همگانی حتی بالاتر است و می تواند شامل داروهای نام تجاری ترجیحی یا غیر ارجح باشد.
سطوح 4 و 5 بسته به برنامه، داروهای با بیشترین هزینه شما معمولا در سطوح 4 یا 5 قرار می گیرند. برنامه بهداشت شما ممکن است یک داروی در سطح بالا قرار داده باشد، زیرا این دارو جدید است و هنوز ثابت نشده است که آن را ایمن یا مؤثر باشد. یا دارو ممکن است در سطوح بالا قرار بگیرد، زیرا داروی مشابهی در سطوح پایین تر فرمول وجود دارد که ممکن است با هزینه کمتری به شما ارائه دهد. داروهای تخصصی در بالاترین سطوح قرار دارند. مواد مخدر در سطوح بالا به طور معمول تحت پوشش بیمه عمر قرار می گیرند تا هزینه های غیرقانونی باشد، بنابراین هزینه های خارج از جیب شما در این سطح می تواند بسیار بالا باشد.
برای برخی از این داروها، برنامه بهداشت شما ممکن است با یک شرکت دارویی مذاکره کرده تا قیمت پایینتری به دست آورد. در عوض، برنامه بهداشت شما دارو را به عنوان یک دارو "ترجیح داده شده" تعیین می کند و از این رو آن را در سطوح پایین تر در دسترس قرار می دهد و به شما کمک می کند تا هزینه های پایین تر را به دست آورید.
برنامه سلامت شما همچنین می تواند لیستی از داروهایی را که پوشش داده نمی شوند و شما برای پرداخت کامل قیمت خرده فروشی پرداخت می کنید، ارائه دهید. این فهرست ممکن است شامل داروهای تجربی، داروهای بدون نسخه و داروهای شیوه زندگی مانند داروهای مورد استفاده برای درمان اختلال نعوظ یا کاهش وزن باشد.
آیا فرمول ها دارای محدودیت هایی هستند؟
اکثر فرمول های برنامه بهداشتی روش هایی برای محدود کردن یا محدود کردن داروهای خاص است. این کار به منظور تشویق پزشک شما برای استفاده مناسب از داروهای خاص انجام می شود و همچنین صرفه جویی در مصرف دارو با جلوگیری از مصرف بیش از حد دارو. برخی از محدودیت های رایج عبارتند از:
مجوز قبلی : یک فرآیند که به موجب آن پزشک شما باید از برنامه بهداشتی شما برای تأیید صحت دارو استفاده کند. اغلب این داروها داروهایی هستند که ممکن است یک مسئله ایمنی، پتانسیل بالایی برای استفاده نامناسب یا گزینه های ارزان قیمت در فرمول داشته باشند.
دوز کيفيت مراقبت: فرآيندي که در برنامه سالمتان، قبل از پرشدن داروها تجويز شده را چک کنيد تا اطمينان حاصل شود که مقدار و دوز مطابق با توصيه هاي FDA
گام درمانی : فرایندی است که در آن برنامه بهداشتی شما ابتدا سعی کنید یک دارو خاص برای درمان بیماری خود را قبل از استفاده از داروهای دیگر برای آن شرایط. معمولا اولین دارو ارزان تر است.
آیا این قوانین وجود دارد؟
برنامه بهداشت شما ممکن است برای ایجاد یک استثنا برای چندین موقعیت باز باشد:
- شما از طرح برای پوشش دارو که در فرمول نیست، میپرسیدید.
- شما از طرح درخواست می کنید که از محدودیت های پوشش یا محدودیت های دارو استفاده کنید.
- شما از این طرح می خواهید که دارو را با پرداخت هزینه مقرون به صرفه تر ارائه کنید.
به طور کلی، برنامه سلامتی شما این استثنائات را در نظر می گیرد اگر عدم پوشش داروهای شما باعث استفاده از یک دارو کمتر مؤثر یا باعث ایجاد رویداد مضر پزشکی شود.
اگر درخواست شما برای استثنا لغو شود، شما حق درخواست تجدید نظر در این تصمیم دارید. همه برنامه های بهداشتی پروسه تجدیدنظر دارند که ممکن است شامل افراد بی طرف باشد که در این طرح کار نمی کنند. علاوه بر این، اگر درخواست تجدید نظر شما انکار شود، هنوز می توانید انتخاب کنید که پزشک شما دارو را تجویز کند، اما مسئولیت کامل دارو را بر عهده خواهید داشت.
برخی از توصیه های دکتر مایک
فرمول برنامه بهداشتی خود را بدانید
همه برنامه های بهداشتی فرمول های مختلفی دارند و برای رسیدن به فرم فرم برنامه شما مهم است. هنگامی که شما ثبت نام کردید، باید یک جزوه ای را تهیه کنید که فرمول آن را شرح دهد و همه داروهای تایید شده را همراه با توضیحات مربوط به پرداخت های مجدد و / یا سقف بیمه نامه لیست نماید. شما همچنین می توانید به فرم آنلاین برنامه خود دسترسی پیدا کنید. اگر یک فرمول دریافت نکرده اید، شماره خدمات مشتری را در کارت دارو خود بفرستید تا درخواست کنید.
با پزشک خود صحبت کنید
اگر به یک نسخه نیاز دارید، با ارائه دهنده مراقبت های بهداشتی خود درمورد تجویز داروی عمومی یا دارو نامطلوب ترجیحا اگر شرایط مناسب برای سلامتی شما مناسب است، صحبت کنید.
برنامه بهداشتی خود را به صورت عاقلانه انتخاب کنید
اگر شما انتخاب برنامه های بهداشتی داشته باشید و داروها را برای یک بیماری مزمن نیاز دارید، باید فرمول های مختلف را بررسی کنید و طرح هایی را انتخاب کنید که داروهای شما را پوشش می دهد.
به روز شده توسط لوئیس نوریس.
> منابع:
> مرکز اطلاعات مصرف کننده و نظارت بر بیمه، اطلاعات در مورد مزایای بهداشت ضروری (EHB)، معیارهای ارزیابی،
> مرکز خدمات Medicare و Medicaid، اطلاعیه نهایی پارامترهای مزایا و پرداخت برای 2016