برنامه های سلامت انجمن (AHP) در طی دهه ها به وقوع پیوسته است، که از قانون ایمنی بازنشستگی کارکنان (ERISA) سال 1974 حاصل می شود و عمدتا تحت نظارت دولت تحت قوانین جدید است که در اوایل دهه 1980 اعمال شده است. قانون مراقبت مقرون به صرفه (ACA) مقررات جدیدی را طراحی کرد تا حمایتهای بیشتری برای اعضای AHP ایجاد کند.
اما اداره ترامپ می خواهد قوانین را برای AHP ها را تحمل کند، به همین دلیل آنها اخیرا سرفصل های جدیدی را ایجاد کرده اند.
در اکتبر سال 2017، دستور اجرایی رئیس جمهور ترامپ در مورد انتخاب و مسابقه سلامت، از جمله دیگر، مقررات جدیدی را جهت گسترش دسترسی به AHP برای شرکت های کوچک و خصوصی که در حال حاضر به گروه کوچک و قوانین بازار فردی ACA .
و در اوایل ژانویه 2018، وزارت کار مقرراتی را مطرح کرد که از دستور اجرایی رئیس جمهور در ماه ژوئیه منتشر شد و یک دوره 60 روزه نظری عمومی را باز کرد (شما می توانید یک نظر را اینجا بنویسید).
به طور خلاصه: چگونه AHP می تواند بیمه درمانی شما را تغییر دهد
اگر از کارفرمای بزرگ، Medicaid یا Medicare پوشش دارید، قوانین جدید پیشنهادی پوشش شما را تحت تاثیر قرار نمیدهد. با این حال، اگر پوشش در گروه های فردی یا گروه های کوچکی را پوشش می دهید، اما مقررات پیشنهادی ممکن است بر پوشش شما تاثیر بگذارد، بسته به اینکه در آن زندگی می کنید.
قوانین هنوز به پایان نرسیده است و مشخص نیست که چقدر دولتها باید قوانین جدید را محدود و محدود کنند.
اما گسترش دسترسی به AHP ها می تواند منجر به کاهش حقوق بیمه های درمانی برای گروه های کوچک و افراد کارفرمای که به انجمن هایی که AHP ها را می دهند، پیوست. با این حال، با این حق بیمه های پایین می تواند مقادیر معوقه در مزایای بیمه درمانی را کاهش دهد. ادعای "شما چیزی را که برای آن پرداخت می کنید" سخت است که اجتناب کنید.
از سوی دیگر، افراد و شرکت های کوچک که به انجمن ها پیوسته اند و تحت پوشش AHP پوشش نمی گیرند، ممکن است در سال های آینده و یا یک بازار بیمه کمتر پایدار با بیمه های کمتری که پوشش را ارائه می دهند، حق بیمه بالاتر را ببینند. این به این دلیل است که AHP ها احتمالا برای درخواست تجدید نظر در کسب و کار با کارکنان سالم تر و جوان تر طراحی شده و بازار قدیمی تر و بیمار تر برای برنامه های ACA سازگار است.
افرادی که به AHP نمی پیوندند شامل شرکت های کوچک و افراد کارفرمای می باشند که ترجیح می دهند پوشش قوی تر ACA خود را حفظ کنند و افرادی که خود کار نمی کنند و بنابراین واجد شرایط برای پیوستن به AHP نیستند، از جمله بازنشستگان پیشین .
اگر شما در حال حاضر برای یک کارفرمای کوچک که پوشش بهداشتی را ارائه نمی دهد و پوشش خود را در تبادل به دست آورده اید، واجد شرایط بودن برای یارانه های حق بیمه (اعتبارات مالیاتی حق بیمه) بر اساس درآمد خانوار شما است. اما اگر کارفرمای شما برای پیوستن به یک انجمن و ارائه پوشش AHP که مطابق تعریف ACA از مقرون به صرفه باشد، دیگر واجد شرایط دریافت یارانه حق بیمه نخواهید بود.
مقررات جاری: قوانین متناسب با اندازه گروه متفاوت است
عنوان مقررات پیشنهادی "تعریف کارفرمایان" در بخش 3 (5) برنامه های بهداشتی انجمن ERISA، خلاصه موضوع را مطرح می کند: اساسا، چه کسی مجاز است با یک گروه بزرگ، کارفرما تشکیل دهد طرح پشتیبان؟
این مهم است زیرا ACA گروه های بزرگ و کوچک را به طور متفاوت تنظیم می کند. "گروه کوچک" به معنای 50 کارمند در اکثر ایالت ها است، اما تا 100 کارمند در کالیفرنیا، کلرادو، نیویورک و ورمونت. گروه های کوچک گروه تحت ACA (برای برنامه های مؤثر در ژانویه 2014 یا بعدا) به طور کلی همان قوانین مربوط به پوشش بازار فردی هستند: برنامه ها باید تضمین شده باشند، با حق بیمه که فقط براساس محل سکونت، سنین کارکنان متفاوت باشد در درون حداکثر نسبت 3: 1 برای کارکنان مسن تر و جوانتر)، اینکه کارمند وابسته به طرح و مصرف دخانیات است.
عواملی مانند جنسیت، نوع صنعت و سلامت کلی گروه نمی توانند برای تعیین حق بیمه استفاده شوند.
برنامه های کوچک گروهی که از سال 2014 اجرا می شوند باید از مزایای بهداشتی اصلی ACA برخوردار باشند و در یکی از سطوح فلز ACA (برنز، نقره، طلا یا پلاتین) قرار گیرند که یک مقدار از ارزش حقیقی است .
برخی از مقررات ACA در مورد برنامه های بزرگ گروهی و برنامه های خود بیمه (که مخصوصا برای کارفرمایان بسیار محبوب هستند) اعمال می شوند، اما مقررات به عنوان سختگیرانه نیستند. حق بیمه برای گروه های بزرگ و برنامه های خود بیمار به یک فرایند بازبینی که در مورد برنامه های گروه های فردی و کوچک اعمال می شود، تحت پوشش قرار نمی گیرد، می تواند براساس یک تاریخ ادعای پزشکی گروه متفاوت باشد و مجبور به انطباق با سن 3: 1 نیست نسبت آن به بازار گروه کوچک (به عنوان مثال، حق بیمه برای کارکنان مسن تر می تواند بیش از سه برابر حق بیمه برای کارمندان جوان تر باشد). برنامه های بزرگ گروهی و خود بیمه، نیازی به پوشش مزایای بهداشتی ضروری ACA ندارند.
علاوه بر این، در حالی که بسیاری از الزامات ACA به گروه های بزرگ و برنامه های خود بیمه ای اعمال نمی شود، برنامه های خود بیمه نیز به مقررات دولتی نمی پردازد. در عوض، تحت نظارت ERISA، توسط دولت فدرال تنظیم می شود. بنابراین شما می توانید چارچوب قانونی را به عنوان سخت ترین برنامه برای گروه های فردی و کوچک، حداقل برای برنامه های خود بیمه ای و برخی از وسط برای گروه های بزرگ که بیمه را خریداری می کنید به جای خود بیمه، فکر کنید، از آنجا که شرکت های بیمه ای که این طرح ها را فروخته اند، در معرض مقررات دولتی قرار دارند، با این تفاوت که قوانین آرام در ACA در مقایسه با برنامه های فردی و گروه کوچک (به طور کلی، سازمان بزرگتر، بیشتر احتمال دارد که خود بیمه شوند).
دستورالعمل های AHP پیشنهاد می تواند قوانین را آرام کنند
طبق قوانین کنونی، AHP مجاز است برنامه های گروهی یا خود بیمه را به اعضای خود ارائه دهد، اما قوانین نسبتا دقیق است: کارفرمایان باید برای هدف دیگری به جز ایجاد یک AHP (این به عنوان یک "مشترک" از علاقه "، که به طور کلی به این معنی است که آنها باید در یک صنعت باشند)، آنها باید کنترل AHP داشته باشند و کارفرمایان عضو باید بیش از یک کارمند داشته باشند (یعنی آنها نمی توانند تنها کارفرمایان بدون کارمند باشند).
مقررات پیشنهادی این قوانین را آرام کنید. اگر نهایی به عنوان پیشنهادی تنظیم شود، قوانین جدید اجازه خواهد داد که کارفرمایان با هم متحد شوند تا یک AHP را بر اساس صنعت مشترک یا منطقه جغرافیایی مشترک که می تواند یک دولت یا یک منطقه متمرکز مانند یک منطقه یا منطقه شهری باشد (به یاد داشته باشید) که برخی از مناطق شهری در بیش از یک کشور گسترش می یابد). بنابراین، چندین مغازه کوچک تعمیر خودرو در مناطق مختلف می توانند با یکدیگر متحد شوند تا یک AHP ایجاد کنند، و یا چندین تجارت کوچک غیرمستقیم که در یک شهر یا ایالت واقع شده اند می توانند برای ایجاد یک AHP همکاری کنند.
در حالی که گروه مکانیک متناسب با تعریف فعلی از یک انجمن است که می تواند با یک مشترک از منافع همراه باشد، قوانین جدید اجازه می دهد تا کارفرمایان برای تشکیل یک انجمن، حتی اگر موقعیت جغرافیایی تنها مشترک بودن مورد علاقه خود هستند.
با این حال، مقررات پیشنهادی هنوز به انجمن ها نیاز دارند "سازمان های واقعی با ساختار سازمانی لازم برای عمل" در علاقه "کارفرمایان شرکت کننده هستند." این انجمن بایستی دارای قوانین و حاکمیت باشد و توسط کسب و کارهایی که عضویت آن را تشکیل می دهند نظارت شود. بنابراین در حالی که گروهی از کارفرمایان می توانند با هدف عمومی به دست آوردن بیمه بهداشتی گروهی یا خود بیمه (و از این رو اجتناب از مقررات گروهی و فردی گروه ACA) پیوند بخورند، آنها مجبور خواهند شد برای انجام این کار یک انجمن Bonafide ایجاد کنند.
طبق قوانین کنونی، افراد بدون مشغول به کار، بدون مشاغل، قادر به پیوستن به AHP نیستند تا پوشش بهداشتی تحت کنترل ERISA را پوشش دهند (در مقایسه با پوشش بازار فردی سازگار با ACA). اما مقررات پیشنهادی این قانون را رعایت می کند، اجازه می دهد "صاحبان کار" برای پیوستن به AHP تا زمانی که واجد شرایط برای بیمه ی بهداشتی یارانه ای از یک برنامه دیگر حمایت شده توسط کارفرمایان نیستند، حداقل 120 ساعت در ماه کار کنند و از خودشان به اندازه کافی کسب کنند - هزینه برای پوشش هزینه های ارائه شده توسط AHP.
چه نوع پوشش آیا AHPs ارائه می دهد؟
اگر قانون پیشنهادی نهایی شود، AHP های جدید می توانند به زودی ظاهر شوند و احتمالا طیف گسترده ای از نظر کیفی ارائه شده به آنها وجود خواهد داشت. اما به طور کلی، کل نقطه گسترش AHP ها، کاهش هزینه های پوشش بهداشتی است. و از آنجا که مقررات پیشنهادی هیچ کاری برای کاهش هزینه های مراقبت های بهداشتی (که هزینه بیمه های درمانی را در بر می گیرد) هیچ کاری نمی کند؛ تنها راه برای آنها حق بیمه های سنگین است، یا از نظر منافع ارائه شده، عضويت که سالم تر از حد متوسط است.
قوانین پیشنهادی می توانند AHP ها را مستقیما بر اساس وضعیت سلامتی تبعیض کنند، بنابراین نمی توانند شرکت یا کارمند را از عضویت در انجمن (و بنابراین پوشش AHP) بر اساس تاریخ پزشکی رد کنند. با این حال، AHP ها به اندازه کافی وسیع هستند تا پوشش آنها را به گونه ای طراحی کنند که برای افرادی که دارای شرایطی از قبل موجود هستند، جذاب نباشد. بیمه گران قبلا این کار را تا حدودی قبل از ACA انجام دادند، به عنوان مثال، ارائه برنامه های بهداشتی که فقط داروهای عمومی را پوشش می داد یا پوشش بهداشت روانی را ارائه نمی داد.
ACA این اقدامات را متوقف می کند و تمام خط مشی های بیمه درمانی گروه های فردی و کوچک که از ژانویه 2014 موثر بوده اند باید حداقل استانداردهای پوشش را داشته باشند. اما بسیاری از قوانین ACA به برنامه های بزرگ گروهی و خود بیمه ای اعمال نمی شوند، به همین دلیل است که ایده گسترش دسترسی به AHP برای شرکت های کوچک با کارکنان سالم جذاب است.
آکادمی آکادمی آمریکایی و انجمن ملی کمیساریایان بیمه نگرانی ها را در سال 2017 (زمانی که توسعه قانون AHP توسط قانون گذاران در نظر گرفته شد) ابراز نگرانی کرد تا در مورد تاثیر AHP های گسترش یافته در بازار های فردی و گروه های کوچک. هر دو سازمان اشاره کردند که AHP های جدید و گسترده می تواند منجر به انتخاب نامطلوب در بازار های فردی و گروه های کوچک تحت نظارت دولتی (یعنی Non-AHP) شود، زیرا AHP می تواند طرح های خود را برای درخواست تجدید نظر در کسب و کارهای کوچک (و افراد خودمختار) ، کارکنان جوانتر، جمعیت سالخورده و بیمار را در بازارهای فردی و گروهی کوچک که در مقررات دولتی قرار دارند، ترک می کنند.
AAA و NAIC نیز هر دو توجه می کنند که AHPs دهه های گذشته، اغلب با ورشکستگی مواجه می شوند، مسئله ای که می تواند دوباره بوجود آید. و از آنجا که این برنامه ها توسط کمیسرهای بیمه ای دولتی تنظیم نمی شود، اعضای کمی به دنبال استفاده از آن هستند اگر AHP خود را نتوانند ادعای خود را پرداخت کنند.
> منابع:
> آکادمی آکادمی آمریکایی نامه به قانونگذاران در مورد گسترش برنامه های بهداشت انجمن . 8 مارس 2017
> مراکز خدمات Medicare و Medicaid، مرکز اطلاعات مصرف کننده و نظارت بر بیمه. اصلاح بازار ارز؛ تغییرات خاص کشور.
> وزارت کار، مزایای کارکنان اداره امنیت. تعریف "کارفرمایان" تحت بخش 3 (5) برنامه های بهداشتی انجمن ERISA. منتشر شده در ثبت فدرال 4 ژانویه 2018.
> کیت، کتی. امور بهداشتی برنامه سلامت انجمن پیشنهاد شده: آنچه که می گوید و چه کاری انجام می دهد. 5 ژانویه 2018
> انجمن ملی انجمن های بیمه نامه به قانونگذاران در مورد گسترش برنامه های بهداشت انجمن . 28 فوریه 2017