مقدار واقعی ارزش یک معیار از درصد هزینه های مراقبت های بهداشتی است که توسط یک طرح بیمه درمانی پرداخت می شود. از آنجا که قانون مراقبت مقرون به صرفه به اجرا گذاشته شده است، از اهمیت ویژه ای برخوردار شده است، زیرا انطباق ACA به برنامه های سلامت گروه های فردی و کوچک بستگی دارد و از لحاظ ارزش تشخیصی آنها محدوده خاصی دارد.
این مفهوم به اندازه کافی ساده است: یک برنامه بهداشتی، درصد مشخصی از هزینه های مراقبت های بهداشتی را پرداخت می کند، و برنامه ریزی اعضا را بقیه هزینه می کند.
اما لازم است که درک کنیم که ارزش حسابرسی بر اساس یک پرونده ثبت نشده است. در عوض، آن را در یک جمعیت استاندارد محاسبه می کنیم (جمعیت استاندارد براساس داده های جمع آوری شده در 54 میلیون ثبت نام در برنامه های بیمه درمانی فرد و گروه است). به عبارت دیگر، اگر یک طرح خاص دارای مقدار واقعی 70 درصد باشد، 70 درصد از میانگین هزینه های مراقبت های بهداشتی را در کل جمعیت استاندارد پرداخت خواهد کرد. با این وجود 70 درصد هزینه های هر دانشجو را پرداخت نخواهد کرد.
یک طرح، یک ارزش ثابت، نتایج بسیار متفاوت برای اعضای فردی
به عنوان مثال، در نظر بگیرید یک برنامه با حداکثر 2.500 دلار و 5000 دلار از حداکثر پاکت پی سی، که تنها خدمات پیشگیرانه را قبل از کسر محاسبه پوشش می دهد. بیایید بگوئیم که باب تحت پوشش این برنامه است و تنها مراقبت های پزشکی او در طول سال، سفر او به مراقبت های فوری برای چند بخیه زمانی است که دست او را می گیرد. به خاطر سادگی، خواهیم گفت که لایحه مراقبت فوری 1500 تومانی است.
این کمتر از کسر مالی است، بنابراین باب باید کل 1500 دلار را پرداخت کند. به عبارت دیگر، او سالانه 100 درصد از هزینه های مراقبت های بهداشتی خود را پرداخت می کند و بیمه گذار او 0 درصد را پرداخت کرده (فرض می کند هیچ مراقبت پیشگیرانه ای دریافت نمی کند).
اکنون آلن را بررسی می کنیم که تحت همان برنامه تحت پوشش است. آلن در ماه فوریه مبتلا به سرطان تشخیص داده می شود و حداکثر در همان ماه به حداکثر ظرفیت برنامه رسیده است.
تا پایان سال، طرح بیمه درمانی آلن برای مراقبت از او 240،000 دلار پرداخت کرده است و آلن مبلغ 5000 دلار (حداکثر حداکثر حداکثر حداکثر) را پرداخت کرده است. در مورد آلن، بیمه نامه وی 98 درصد از هزینه های خود را پرداخت کرده است و آلن فقط 2 درصد هزینه ها را پرداخت کرده است.
اما آلن و باب هر دو طرح مشابهی دارند و برای این مثال، ما می گویند این یک طرح نقره ای است که به معنی آن است که ارزش تقریبی 70 درصد است. با توجه به این دیدگاه، واضح است که بر مبنای فرد، متغیرهای متنوعی در رابطه با درصد هزینه های ثبت نام شده توسط برنامه بهداشتی وجود دارد، زیرا بستگی به میزان مراقبت های بهداشتی هر فرد در طول سال دارد. اما به طور کلی، در سراسر جمعیت استاندارد، برنامه ای که باب و آلن به طور متوسط حدود 70 درصد از هزینه ها را پوشش می دهد.
ارزش ACA و Actuarial
طبق مقررات ACA همه جدید (در ماه ژانویه 2014 یا بعد از آن موثر) برنامه های گروه های فردی و کوچک باید بر روی یکی از چهار سطح فلز قرار بگیرند که براساس ارزش تشخیصی طبقه بندی می شوند (توجه داشته باشید که برنامه های فاجعه بار که به فلز متصل نیستند دسته های سطح نیز در بازار فرد مجاز می باشند، اما فقط می توانند توسط افرادی که در سن 30 سالگی هستند یا افرادی که دارای مجوز سختی از مجوز ACA هستند، خریداری شوند .
سطوح فلزی مانند برنز، نقره، طلا و پلاتین طراحی شده است. طرح های برنز دارای ارزش تقریبی 60 درصد، نقره 70 درصد، طلا 80 درصد و 90 درصد پلاتین. از آنجا که برای بیمه گران برای طراحی برنامه هایی که دارای ارزش دقیق دقیق هستند دشوار است، ACA اجازه می دهد تا محدوده de minimis +/- 2 باشد. به این معناست که به عنوان مثال، یک طرح نقره ای می تواند ارزش محرمانه ای را از 68 درصد به 72 درصد برساند و یک طرح طلا می تواند مقادیر واقعی بین 78 تا 82 درصد باشد.
در ماه دسامبر سال 2016، HHS یک قانون را تصویب کرد که اجازه می دهد تا برنامه های برنزی (حدود 60 درصد ارزش محرمانه) حداقل 5 تا -2 / 5 در سال 2018 داشته باشد (به عبارت دیگر بین 58 تا 65 درصد).
سپس در آوریل 2017، HHS نهایی مقررات تثبیت بازار را که اجازه می دهد محدوده de minimis به -4 / + 2 برای برنامه های نقره، طلا و پلاتین گسترش یابد، و محدوده جدید deminimus برای طرح برنز تا -4 / + 5 .
تحت قوانین جدید که در سال 2018 موثر است:
- طرح های برنز می تواند مقادیر واقعی بین 56 تا 65 درصد داشته باشد.
- طرح های نقره می توانند مقادیر واقعی بین 66 تا 72 درصد داشته باشند.
- برنامه های طلا می توانند مقادیر واقعی بین 76 تا 82 درصد داشته باشند.
- طرح های پلاتین می توانند مقادیر واقعی بین 86 تا 92 درصد داشته باشند.
محاسبه ارزش حقیقی: تنها EHB های درون شبکه محاسبه می شوند
دولت فدرال یک ماشین حساب ارزشمندی ایجاد کرد که سالانه آن را به روز می کند، که بیمه گران برای تعیین ارزش حسابداری از برنامه های ارائه شده در سال بعد استفاده می کنند (توضیح در مورد ماشین حساب ارزش افزوده 2017).
فقط خدماتی که مزایای سلامت ضروری (EHBs) در نظر گرفته می شوند در محاسبه شمارش می شوند. بیمه گران مجاز به پرداخت خدمات اضافی می باشند، اما این به حساب ارزش افزوده طرح نمی پردازد.
علاوه بر این، محاسبات ارزش محرمانه تنها برای پوشش شبکه در نظر گرفته می شود، بنابراین پوشش خارج از شبکه که برنامه ای فراهم می کند، اگر هیچ بخشی از تعیین مقدار اعتبار سنجی برنامه نباشد.
گروه های بزرگ گروه و برنامه های خود بیمه دارای قوانین مختلف هستند
الزامات سطح فلزی مورد نیاز در ACA برای برنامه های گروه های فردی و کوچک اعمال می شود. اما برنامه گروهی بزرگ ( در اکثر ایالت ها، یعنی بیش از 50 کارمند، اما در چند ایالت، بیش از 100 کارمند دارد ) و طرح های خود بیمه دارای مقررات متفاوت هستند.
برای برنامه های بزرگ گروه و خود بیمه، الزام این است که این طرح حداقل مقدار را فراهم می کند که به عنوان پوشش حداقل 60 درصد هزینه ها برای یک جمعیت استاندارد تعریف می شود. ماشین حساب حداقل مقدار است که شبیه به ماشین حساب ارزش محاسبه استفاده شده برای برنامه های گروه های فردی و کوچک است، اما ماشین حساب چندین تفاوت کلیدی وجود دارد .
طرح های گروه های بزرگ و خود بیمه ها نیازی به مطابقت با مقادیر سطح فلزی که در بازار گروه های فردی و کوچک اعمال می شود، بنابراین می تواند تغییرات بیشتر از یک طرح به دیگری در بازار بزرگ و گروه خودمختلف باشد. این برنامه ها باید حداقل 60 درصد از هزینه های میانگین یک جمعیت استاندارد را پوشش دهند، اما می توانند هر درصد هزینه های بالای این سطح را پوشش دهند، بدون اینکه فواید خود را برای این که بتواند در محدوده های محدود قرار گیرند، قالب بندی کند.
برنامه هایی با ارزش همان ارزش گذاری معمولا طرح های مختلف طرح دارند
ماشین حساب ارزش محرمانه به بیمه گران اجازه می دهد طرح های منحصر به فردی را که همه در یک محدوده ارزش محرمانه قرار دارند، طراحی کنند. به همین دلیل است که می توانید 10 طرح مختلف نقره ای را مشاهده کنید و 10 طرح طرح بسیار متفاوت را با طیف وسیعی از deductibles ، copays و coincurance ببینید .
مبادله بیمه بهداشتی کالیفرنیا به همه برنامه هایی برای گروه های فردی و کوچک نیاز دارد که استاندارد شود، یعنی در یک سطح خاص فلز، تمام برنامه های موجود تقریبا یکسان از لحاظ مزایایی از یک طرح به یک دیگر، هر چند آنها همه شبکه های ارائه دهندگان مختلف . چندین ایالت دیگر وجود دارند که نیاز به برنامه های استاندارد دارند اما همچنین برنامه های غیر استاندارد را مجاز می دانند و HealthCare.gov در سال 2017 برنامه های استاندارد شده (علاوه بر برنامه های غیر استاندارد) را نیز عرضه می کند.
اما برنامه ریزی استاندارد همان چیزی نیست که ارزش تشخیصی دارد. اگر یک ایالت یا مبادله مستلزم برنامه ریزی برای استاندارد شدن باشد، تمام برنامه های موجود مزایای دقیقی را در هر معیارهایی که برای استاندارد سازی (deductibles، copays، coinsurance، حداکثر حداکثر هزینه و غیره) مورد استفاده قرار می گیرند. این در مقایسه با الزامات ارزش تشخیصی است که اجازه می دهد تا تغییرات قابل توجهی از نظر طرح و مزایا، حتی برای برنامه هایی با همان مقدار حقیقی.
تنوع در برنامه های مشابه در سطح فلز ممکن است حتی زمانی اتفاق بیفتد که برنامه ها دارای همان مقدار حقیقی هستند (مثلا دو طرح با طرح های سودمند می توانند هر دو مقدار دقیق 80 درصد را داشته باشند). اما محدوده de minimus در هر سطح فلزی اجازه داده می شود و گسترش محدوده برای 2018 - تغییرات مجاز در یک سطح فلز را افزایش می دهد. برای سال 2018، یک طرح با مقیاس مشروطی 56 درصد، یک طرح برنز است و یک طرح با ارزش 65 درصد است. بدیهی است که این دو طرح طرح های سودمند زیادی را به همراه خواهد داشت اما هر دو آنها طرح های برنز را در نظر می گیرند.
> منابع:
> آکادمی آکادمی های آمریکایی MV / AV تمرین یادداشت کار گروه > حداقل ارزش و مقررات ارزش تعیین تحت قانون مراقبت مقرون به صرفه . آوریل 2014
> وزارت بهداشت و خدمات انسانی. نهایی 2017 ماشین حساب محاسبه ثابت . 21 ژانویه 2016
> وزارت بهداشت و خدمات انسانی. حفاظت از بیمار و قانون مراقبت مقرون به صرفه، تثبیت بازار . آوریل 2017
> ثبت فدرال حفاظت از بیمار و قانون مراقبت مقرون به صرفه؛ گزارش هفده پارامترهای مزایا و پرداخت برای سال 2018؛ اصلاحات مربوط به دوره ثبت نام ویژه و برنامه برنامه ریزی شده و مبتنی بر مصرف کننده. 22 دسامبر 2016.