کدام عوارض جانبی پزشک شما خواهد بود؟
مانند هر نوع درمان، پیشرفت و ضعف وجود دارد. پیشرفت این است که ایمونوتراپی برای بهبود پیش آگهی انواع خاصی از سرطان مانند سرطان ریه غیر سلولی پیشرفته، ملانوم، سرطان سلول های کلیوی، سرطان روده بزرگ و لنفوم هوچکین مورد استفاده قرار می گیرد. به عبارت دیگر، مردم فرصتی دیگر برای زندگی طولانی تر و راحت تر فراهم می کنند - پدیده ای است که به معنای واقعی کلمه تغییر چهره درمان سرطان است.
البته، وارد شدن به ایمنوتراپی تازه شروع شده است و در حال حاضر این منطقه در حال تحول و بسیار هیجان انگیز در تحقیقات سرطان و مراقبت است.
با توجه به این که، با توجه به اینکه بیشتر و بیشتر افراد با ایمنوتراپی درمان می شوند، به ویژه بازدارنده های بازرسی (ipilimumab، nivolumab و pembrolizumab)، پزشکان مشکلات منحصر به فردی را که ممکن است در نتیجه مصرف این داروها ایجاد شوند، ذکر می کنند.
بررسی بازدارنده های بازرسی
به منظور درک اثرات نامطلوب یا سمیت بازدارنده های بازرسی ، این مهم است که چگونگی کار این نوع ایمونوتراپی را درک کنید.
به طور خلاصه، بازرسی های ایمنی معمولا بر روی سطح سلول های سیستم ایمنی بدن (به نام سلول های T) قرار می گیرند. این مولکول های بازرسی از طریق یک مسیر سیگنالینگ پیچیده ای برای متوقف ساختن سلول های T از سلول های سالم از سلول های سالم، فقط بد، سلول های خارجی (به عنوان مثال، سلول های آلوده به ویروس) کار می کنند.
متأسفانه، سلولهای سرطانی فریبنده اند که مولکول های بازرسی خود را بیان می کنند و به همین دلیل بدن شما به تومور بدخیم حمله نمی کند، همانطور که فکر می کنید.
با این حال، دانشمندان با ایجاد درمان هایی که این پست های بازرسی را در سلول های سرطانی قرار می دهند، با امید به این که سیستم ایمنی بدن سرطان به عنوان خارجی را تشخیص می دهد، حمله را آغاز می کند و آن را پاک می کند، مبارزه کرده است.
سمیت بازدارنده های بازرسی
البته اگر یک سیستم ایمنی بدن کمی اشتباه گرفته شود و مشکلات سلول های سالم و طبیعی علاوه بر سلول های سرطانی بد نیز آغاز می شود، مشکلات ممکن است رخ دهد.
به عبارت دیگر، با استفاده از این بازدارنده ها، التهاب شدید، آسیب اندام و بیماری های خود ایمنی می تواند رخ دهد.
در واقع، تحقیقات نشان می دهد که این سمیت ها، به نام عوارض جانبی ناشی از ایمنی، در 85 درصد افراد پس از درمان با ipilimumab مهار کننده بازرسی مشاهده می شوند. آنها پس از درمان با مهارکننده های بازرسی کننده nivolumab یا پمبرولوزومام، تا 70 درصد افراد مبتلا به این بیماری رخ می دهند.
به عنوان یکی دیگر، ipilimumab مانع از بازرسی ایمنی CTLA-4 (پروتئین 4 مرتبط با لنفوسیت T سیتوتوکسیک) و برای درمان ملانوم استفاده می شود.
Nivolumab و pembrolizumab هدف PD-1 (گیرنده مرگ برنامه ریزی شده-1) و برای درمان سرطان هایی مانند ملانوم، سرطان سلول های کلیه سلولی، سرطان سلول های غیر سلولی و لنفوم هوچکین مورد استفاده قرار گرفته اند.
با این حال، بازگشت به سمیت، سیستم های هدف اصلی که این بازدارنده ها را "اشتباه" در بدن حمله می کنند، عبارتند از: دستگاه پوست، دستگاه گوارش، کبد و سیستم های اندوکرین.
مسمومیت پوست
مشکلات پوستی شایع ترین عوارض ناشی از ایمنی مرتبط با مصرف یک مهار کننده ی بازرسی هستند و همچنین در اولین اقدام درمانی رخ می دهد.
نمونه هایی از مشکلات پوستی عبارتند از بثورات، خارش، آلوپسی (ریزش مو) و ویتیلیگو .
مشکلات دهان مانند خشکی دهان و موکوزیت دهانی (زمانی که زخم ها در دهان ایجاد می شود) نیز ممکن است رخ دهد.
درمان بثور معمولا با استفاده از کورتیکواستروئید موضعی مصرف می شود. اگرچه بثورات شدید، گاهی اوقات لازم است کورتیکواستروییدی خوراکی باشد. مصرف آنتی هیستامین خوراکی مانند بنادریل (دیفن هیدرامین) می تواند برای خارش مفید باشد.
به ندرت، اگر بثورات شدید باشد، به این معنی که آن بیش از 30 درصد از بدن را پوشش می دهد، فرد به احتمال زیاد به استروئید هایی که از طریق ورید داده می شود (به صورت داخل وریدی) و به دنبال آن یک سویه استروئیدی خوراکی نیاز دارد.
همچنین لازم است توجه داشته باشید که موارد بسیار شدید مانند سندرم استیونز-جانسون در افرادی که از یک مهارکننده بازرسی استفاده می کنند گزارش شده اند.
به همین دلیل است که شما و یا دکتر سرطان دوست عزیزتان در حین مصرف یک ایمونوتراپی با دقت نظارت می کنید و بلافاصله می توانید یک متخصص پوست را ببینید اگر بثورات شما ناخوشایند است (مثل اینکه اگر مشکلی ایجاد می شود) یا اگر از اقدامات ساده استفاده نکنید مانند یک کرم کورتیکواسترویید
سمیت های دستگاه گوارش
اسهال و کولیت، که باعث درد شکم و گاهی اوقات خون در مدفوع می شود، دو مشکل روده ای است که ممکن است در اثر مصرف یک مهار کننده ی بازرسی رخ دهد. اگر این اثرات رخ دهد، معمولا پس از شروع ایمونوتراپی شش هفته یا بیشتر نشان داده می شوند.
به نظر می رسد که این عوارض جانبی در کسانی که از آنتی بادی های ضد انعقاد CTLA-4 (مثلا ipilimumab برای ملانوم پیشرفته) دریافت می کنند، در مقایسه با کسانی که مهار کننده های PD-1 را دریافت می کنند (مثلا nivolumab برای سلول های کوچک پیشرفته کوچک غیر کوچک سلول ریه سلولی).
درمان اسهال خفیف و زود هنگام شامل مصرف زیاد مایع، رژیم ضد اسهال و احتمالا داروهای ضد اسهال مانند Imodium (لوپرامید) است. اما اگر اسهال بیش از دو یا سه روز ادامه یابد، علیرغم این اقدامات ساده، یا اگر اسهال شدیدتر باشد (چهار یا بیشتر حرکات روده روزانه بیش از حد معمول)، ارزیابی کامل برای ارزیابی اسهال مانند یک عفونت مقصر است، نه دارو.
اگر عفونت رد شود و علت به عنوان درمان شناخته شود، لازم است کورتیکواستروئیدها مورد استفاده قرار گیرند و گاهی حتی داروهای قوی تر که سیستم ایمنی مانند Remicade (infliximab) را مورد سرکوب قرار می دهند، مورد نیاز است.
یکی از مهمترین تهدید کننده های زندگی، حتی عجیب و غریب، عوارض کولیت که پزشکان مراقب آن هستند، سوراخکاری روده است (جایی که یک سوراخ در دیواره روده از التهاب شدید ایجاد می شود).
مسمومیت های کبدی
مهار کننده های بازرسی می توانند باعث افزایش آنزیم های کبدی شوند که التهاب کبدی را نشان می دهند. این افزایش معمولا در حدود دو تا سه ماه پس از شروع درمان دیده می شود.
معمولا یک پزشک آزمایشات خون کبد شما را به ویژه قبل از هر دوز ایمونوتراپی نظارت می کند و اگر آنزیم ها افزایش یابد، انجام کار برای تعیین اینکه آیا علت مربوط به ایمونوتراپی یا چیز دیگری است (مثلا داروهای دیگر یا یک عفونت ویروسی).
اگرچه علت مشخص شده مربوط به ایمونوتراپی است، مانند سایر اثرات نامطلوب ایمنی، کورتیکواستروئیدها تجویز می شوند. اگر سمیت کبد شدید باشد، ممکن است درمان با ایمونوتراپی به طور کامل متوقف شود.
سمیت های سیستم غدد درون ریز
حوادث ناگوار مرتبط با ایمنی ممکن است در داخل سیستم غدد درون ریز بدن رخ دهد که شامل غده هیپوفیز، غده تیروئید و غدد آدرنال است. به طور متوسط، علائم ظاهر می شود حدود نه هفته پس از شروع درمان و ممکن است شامل:
- خستگی
- ضعف
- حالت تهوع
- گیجی
- سردرد
- از دست دادن اشتها
- مشکلات دید
- تب
یکی از رایج ترین عوارض جانبی غدد درون ریز، هیپوتیروئیدی است که وقتی فرد مبتلا به تریروئید ضعیف می شود، ایجاد می شود.
گزارش شده است که یک غده تیروئید بیش از حد، که به نام هیپرتیروئیدیسم شناخته می شود، گزارش شده است. هر دو شرایط را می توان توسط یک متخصص غدد درون ریز اداره و با آزمایش های خون تشخیص داده شود، از جمله تست خون هورمون تحریک کننده تیروئید (TSH). هیپوتیروئیدی نیاز به درمان با هورمون تیروئید دارد که Synthroid (levothyroxine) نامیده می شود.
علاوه بر کم کاری تیروئید، یکی دیگر از مشکلات غدد درون ریز است که ممکن است به علت گرفتن یک پست بازرسی، مهار ایمن سازی را ایجاد کند، هیپوفیزیت است که التهاب غده هیپوفیز است که به عنوان غده فوق کلیوی شناخته می شود، زیرا هورمون های زیادی را به بدن وارد می کند.
هیپوفیزیت ممکن است باعث خستگی و سردرد شود و آزمایش خون نشان می دهد که چندین سطح هورمون کم است. آزمایش های تصویربرداری همچنین ممکن است تورم غده هیپوفیز را نشان دهند. اگر به اندازه کافی تشخیص داده شود، کورتیکواستروئیدها با دوزهای بالا ممکن است التهاب را به میزان کافی برای جلوگیری از نیاز به داروهای جایگزین هورمون درازمدت آرام کنند.
اگر غده فوق کلیوی تحت تأثیر قرار گیرد، ممکن است افراد فشار خون پایین، کم آبی بدن و مشکلات الکترولیتی مثل سطح پتاسیم بالا و سطح سدیم پایین در جریان خون ایجاد کند. این یک اورژانس پزشکی است و مستلزم آن است که یک فرد بستری و کورتیکواستروئیدها دریافت شود.
در نهایت، ابتلا به دیابت نوع I به ندرت مرتبط با مهارکننده PD-1 است. به همین دلیل است که پزشکان اغلب هنگام شروع درمان با گلوکز (قند خون در جریان خون) خود را بررسی می کنند.
سمی ترین عاملی
یک ایمونوتراپی همچنین می تواند التهاب را در ریه ایجاد کند و این به عنوان پنومونیت نامیده می شود، هرچند که در مقایسه با سمیت های فوق، بسیار نادر است. این اثر نامطلوب به ویژه در افراد مبتلا به سرطان پیشرفته ریه تحت درمان با ایمنوتراپی به ویژه در نگرانی است، زیرا عملکرد ریه آن ها در معرض خطر سرطان قرار دارد. ممکن است علایم مانند سرفه یا مشکلات تنفسی ایجاد شود.
در حالی که معمولا یک عارضه ناخوشایند، پنومونیت می تواند تهدید کننده زندگی باشد. اگر مشکوک باشد، پزشک شما سایر علل التهاب ریه مانند عفونت ریه (به نام پنومونی) یا پیشرفت سرطان را رد می کند. معمولا یک پزشک سیتی اسکن سینه را برای تشخیص کمک می کند.
درمان اغلب شامل توقف دادن ایمونوتراپی در مدت مشخصی است، در حالی که فرد تحت نظارت دقیق ریه ها قرار می گیرد. کورتیکواستروئیدها نیز اغلب به شما داده می شود و در موارد شدید، اگر فرد با استروئیدها بهتر عمل نکند، ممکن است لازم باشد که یک داروی ایمنی مانند Remicade (infliximab) مورد نیاز باشد.
در نهایت، سایر عوارض جانبی ناشی از ایمنی مانند مشکلات عصبی یا چشم نیز گزارش شده است. در این مورد، پزشک شما به منظور یک برنامه تشخیص و درمان مناسب به متخصص، متخصص مغز و اعصاب یا چشم پزشک مراجعه می کند.
کلمه ای از
اگر شما یا یکی از عزیزان از یک مهارکننده بازرسی استفاده می کنید، خوب است که در مورد سمیت های مختلف مرتبط با آن آگاهی داشته باشید، زیرا از موارد مرتبط با شیمی درمانی شایع است.
به عبارت دیگر علائم و نشانه های ناخوشایند این اثرات نامطلوب تا حدودی ریشه در پزشکان سرطان دارد. با این حال، از آنها نترسید. در عوض، باید تحصیلات و هشدار داد، چرا که بسیاری از آنها به سرعت تشخیص داده می شوند.
> منابع:
> Kroschinsky F و همکاران داروهای جدید، سمیت جدید: عوارض جانبی شدید مدرن هدفمند و ایمنوتراپی سرطان و مدیریت آنها. مراقب باشید 2017؛ 21: 89.
> Linardou H، Gogas H. مدیریت مسمومیت ایمونوتراپی برای بیماران مبتلا به ملانوم متاستاتیک. ان رسمی Med . میلادی 2016؛ 4 (14): 272.
> Michot JM و همکاران. حوادث ناگوار مرتبط با ایمنی با مسدود کردن پست ایمنی: یک بررسی جامع. سرطان Eur J 2016 فوریه؛ 54: 139-48.
> Postow M، Wolchok J. سمیت های مرتبط با ایمونوتراپی مهار کننده بازرسی. در: UpToDate، Atkins MB (Ed)، UpToDate، Waltham، MA.
> Villadolid J، Amin A. مهارکننده های بازرسی ایمنی در عمل بالینی: به روز رسانی در مدیریت سمیت های مرتبط با ایمنی. Resource سرطان پروستات 2015 اکتبر؛ 4 (5): 560-75.