صدور صورتحساب پس از اتمام کسر ، حق بیمه یا حق بیمه شما پرداخت می شود و شرکت بیمه شما نیز هر آنچه را که به پرداخت صورتحساب پزشکی شما پرداخت می شود پرداخت کرده است. اگر در این لایحه تعادل وجود داشته باشد و پزشک یا بیمارستان انتظار داشته باشید که این تعادل را پرداخت کنید، شما در حال تعادل صورتحساب هستید.
آیا حسابداری صورتحساب قانونی است یا نه؟
گاهی اوقات قانونی است، و گاهی اوقات؛ این بستگی به شرایط و قوانین بیمه دولت شما دارد.
پرداخت صورتحساب به طور کلی غیرقانونی است :
- هنگامی که شما Medicare دارید و از یک ارائه کننده مراقبت های بهداشتی استفاده می کنید که مجوز Medicare را قبول می کند.
- هنگامی که Medicaid دارید و ارائه کننده مراقبت های بهداشتی شما با Medicaid موافقت کرده است.
- هنگامی که پزشک یا بیمارستان شما قراردادی را با برنامه بهداشتی خود داشته باشد و شما را بیش از این قرارداد صدور صورت حساب می دهد.
در هر یک از این موارد، توافق بین ارائه دهنده خدمات بهداشتی و مدیکر، مدیکید یا شرکت بیمه شامل یک بند است که مانع تعادل صورتحساب می شود. برای مثال، هنگامی که یک بیمارستان با Medicare برای بیماران مدیکر ثبت نام می کند، باید قبول می کند که نرخ مذاکره Medicare، از جمله پرداخت مکمل شما به عنوان پرداخت به صورت کامل، پذیرفته شده است. این نامزد پذیرش مجوز مدیکر است .
صورتحساب تعادل معمولا قانونی است :
- هنگامی که از یک ارائه دهنده مراقبت های بهداشتی استفاده می کنید که رابطه ای ندارد یا قرارداد با بیمه گذار، Medicare یا Medicaid ندارد. این در شیوه های مراقبت از طبیعت در نظر گرفته شده است ، و این نیز در صورتی است که شما در خارج از شبکه طرح بیمه درمانی خود به دنبال مراقبت باشید. برنامه شما ممکن است برخی از هزینه های خارج از شبکه را پوشش دهد، اما ارائه دهنده خارج از شبکه متعهد نیست که پرداخت بیمه گذار خود را به صورت کامل پرداخت کند؛ آنها می توانند بقیه اتهامات را برای شما ارسال کنند، حتی اگر این مبلغ بیش از مخارج خارج از شبکه شما باشد یا به حساب شما کسر شود.
- هنگامی که خدمات دریافت می کنید که تحت پوشش بیمه درمانی شما قرار نمی گیرند، حتی اگر این خدمات را از یک ارائه دهنده با قرارداد با برنامه بهداشتی خود دریافت می کنید. این وضعیت برای روش های زیبایی که از نظر پزشکی ضروری نیست، معمول است. در این مورد، شما مسئول کل لایحه هستید.
از آنجایی که بیمه درمانی توسط هر ایالت تنظیم می شود، قوانین ایالتی می تواند تاثیر بگذارد که آیا حسابداری تعادل قانونی است یا خیر. برخی از ایالت ها دارای قوانین خاصی در مورد حسابداری تعادلی هستند که با اصول اساسی بالا متفاوت است. درباره قوانین ایالتی در باره تعادل از بنیاد خانواده کایزر بیشتر بدانید.
نحوه پرداخت صورتحساب
هنگامی که شما از یک پزشک، بیمارستان یا سایر ارائه دهنده خدمات بهداشتی که بخشی از شبکه ارائه دهنده بیمه گر (یا اگر شما مدیکر را از ارائه دهنده ای که مدیکر را قبول نمی کنید) بخواهید، مراقبت های بهداشتی هر کاری که او می خواهد از شما بپردازد شارژ می کند از آنجا که شرکت بیمه شما هیچ نرخی را با این ارائه دهنده مذاکره نکرده است، با قرارداد خود با برنامه بهداشتی خود قرارداد ندارد.
اگر شرکت بیمه درمانی خود قبول نماید که یک درصد از خدمات مراقبت از شبکه شما را پرداخت کند، برنامه بهداشتی نمیتواند درصدی از آنچه را که در واقع صورتحساب شده است پرداخت نکند. در عوض، درصدي از آنچه گفته مي شود بايد پرداخت شود، در غير اين صورت مبلغ معقول و عادي شناخته مي شود. همانطور که ممکن است حدس بزنید، مقدار معقول و معمول معمولا کمتر از مبلغی است که در واقع شما آن را پرداخت می کنید. لایحه تعادل ناشی از شکاف بین آنچه که بیمه گر شما می گوید معقول و عادی است و آنچه پزشک یا بیمارستان در واقع هزینه می کند.
در اینجا یک نمونه برای بستری شدن با 20٪ بیمه در بیمارستان بستری در شبکه و 40٪ بیمه درمانی برای بستری شدن در خارج از شبکه است.
| بیمارستان درون شبکه (20٪ بیمه) | بیمارستان خارج از شبکه (40٪ سقف بیمه) با حقوق و دستمزد | |
| هزینه بیمارستان | 60،000 دلار | 60،000 دلار |
| بیمه گذار نرخ های تخفیفی مذاکره می کند | 40،000 دلار | هیچ تخفیفی وجود ندارد زیرا این بیمارستان خارج از شبکه است |
| نرخ معقول و معمول بیمه گذار | 45،000 دلار | |
| بیمه گذار می پردازد | 32،000 دلار (80٪ از نرخ تخفیف 40،000 دلار) | $ 27،000 (60٪ از نرخ 45،000 دلار معقول و معمول) |
| شما حق بیمه را پرداخت می کنید | 8000 دلار (20٪ از 40،000 دلار) | 18،000 دلار (40٪ از 45،000 دلار) |
| تعادل مبلغ حساب | 0 دلار | 15،000 دالر (لایحه اصلی بیمارستان، منهای بیمه و پرداخت های مشارکت) |
| هنگامی که پرداخت می شود، شما پرداخت کرده اید | $ 8،000 | 33،000 دلار (حق بیمه شما به همراه تعادل باقیمانده). |
آیا صورتحساب موجودی اتفاق می افتد؟
در ایالات متحده، حسابداری تعادل معمولا هنگامی اتفاق می افتد که از مراقبت از یک پزشک یا بیمارستان که بخشی از شبکه ارائه دهنده شرکت بیمه بهداشتی شما نیست، یا مجوز Medicare را قبول نکنید.
تعرفه تعادل پرداخت: ارائه دهندگان خارج از شبکه کار در امکانات شبکه
این می تواند به طور غیر منتظره اتفاق بیفتد، حتی زمانی که سعی می کنید در شبکه بمانید. به عنوان مثال، شما به یک بیمارستان در شبکه بروید، اما رادیولوژیست که اشعه ایکس را می خواند، در شبکه نیست. این لایحه از بیمارستان میزان نرخ در شبکه را نشان می دهد و برای پرداخت صورتحساب تعادل ندارد، اما رادیولوژیست، از آنجا که او قراردادی با بیمه خود ندارد، می تواند شما را به هر آنچه که بخواهد می پردازد و رایگان است. موقعیت های مشابه با:
- بیهوشی
- آسیب شناسان (پزشکان آزمایشگاهی)
- متخصصان متخصص اطفال (پزشکان نوزادان)
- شدت گرایان (پزشکانی که در بیماران ICU تخصص دارند)
- بیمارستان ها (پزشکانی که در بیمارستان بستری شده اند)
- رادیولوژیست ها (پزشکانی که اشعۀ اشعه ایکس و اسکن را تفسیر می کنند)
- پزشکان ER
- تامین کنندگان تجهیزات پزشکی پایدار (به عنوان مثال، شرکت هایی که ارکسترها، برس ها، صندلی های چرخدار و غیره را فراهم می کنند که مردم پس از یک روش پزشکی به آن نیاز دارند)
- خدمات دریافت شده از ارائه دهنده انتخاب شده توسط شخص دیگری. این می تواند اتفاق بیفتد زمانی که شما پاپ اسمیر یا بیوپسی انجام شده در دفتر دکتر خود را، یا خون گرفته شده توسط پرستار سلامت خانه خود را. اگر پزشک یا پرستار شما نمونه را به آزمایشگاه خارج از شبکه می فرستد، این آزمایشگاه می تواند شما را لاگین کند.
این وضعیت شگفت انگیز موقعیت های پرداخت صورتحساب به ویژه برای بیماران که اغلب اعتقاد دارند تا زمانی که آنها یک مرکز پزشکی در شبکه انتخاب کرده اند، همه مراقبت های خود را تحت برنامه درمانی خود در شبکه تحت پوشش قرار دهند. برای مقابله با این وضعیت، چندین ایالت قوانین مربوط به حفاظت از مصرف کنندگان را تصویب کرده اند که مانع تعویض صورتحساب تعادل می شود (مهم است که توجه داشته باشیم که قوانین دولتی عموما فقط برای برنامه های بهداشتی تحت کنترل دولتی اعمال می شود. برنامه های خود بیمه، که بیشتر کارفرمایان بزرگ هستند، تنظیم می شوند توسط قانون فدرال، تحت ERISA):
- آریزونا بلیت 1441 سنا را در سال 2017 تصویب کرد. این قانون در سال 2019 تأیید خواهد شد و به بیماران اجازه می دهد که یک بیل تعادل تعویضی (از یک ارائه دهنده خارج از شبکه که خدمات را در یک شبکه در نظر گرفته است) به 1000 دلار یا بیشتر دسترسی پیدا کند داوری فرایند داوری در نهایت مسئله بین ارائه دهنده خدمات پزشکی و شرکت بیمه را حل خواهد کرد، بنابراین بیمار مسئول مسئولیت لایحه تعادل را آزاد می کند.
- نیویورک از سال 2015 تا کنون بیماران را از تعرفه های تعادلی محافظت کرده است.
- کالیفرنیا AB72 را در سال 2016 تصویب کرد؛ آن را در مورد برنامه های صادر شده یا تجدید در یا بعد از 1 ژوئیه 2017 اعمال می شود، و مانع از بیماران از نیاز به پرداخت هزینه های خارج از شبکه برای مراقبت دریافت شده در امکانات شبکه.
- فلوریدا HB221 را در سال 2016 به تصویب رساند. این قانون بیمه را از تعرفه تعرفه ای در شرایط اضطراری و در شرایطی که بیمار مراقبت در یک شبکه را در اختیار دارد، محافظت می کند و بعد از آن بدون هیچ گزینه دیگری توسط یک ارائه دهنده خارج از شبکه امکانات.
- مریلند، ایلینویز، و کانتیکت همچنین مقرراتی را برای محافظت از مصرف کنندگان از صدور صورتحساب تعادل تعجبی برخوردار است. بسیاری از کشورهای دیگر دارای حفاظت نسبی هستند.
صورتحساب تعادل معمولا با ارائه دهندگان یا ارائه دهندگان شبکه ای که قبول مدیکر را قبول می کنند، اتفاق نمی افتد، زیرا اگر آنها شما را محاسبه کنند، آنها شرایط قرارداد خود را با بیمه گذار یا مدیکر شما نقض می کنند. آنها می توانند قرارداد را از دست بدهند، جریمه های صورت بگیرند، مجازات های شدید رنج می برند و حتی برخی از موارد اتهامات جنایی را نیز تحمل می کنند.
یک استثنا در این مورد زمانی اتفاق می افتد که شما از یک ارائه دهنده در شبکه استفاده می کنید، اما شما یک سرویس دریافت می کنید که توسط بیمه بهداشتی شما پوشش نمی دهد. از آنجا که یک بیمه گر نرخ های خدمات را پوشش نمی دهد، شما توسط تخفیف مذاکره شده توسط بیمه گر محافظت نمی شوید. ارائه دهنده می تواند هر آنچه را که بخواهد می پردازد و شما مسئول کل لایحه هستید.
اگر توازن پرداخت می کنید
اگر قبض لایحه ای را دریافت کرده اید و یا در نظر گرفتن خدمات مراقبت های بهداشتی که منجر به لایحه تعادل می شود، شما می توانید گزینه هایی برای نحوه رسیدگی به وضعیت داشته باشید. بدانید که چه گزینه های شما و چه استراتژی هایی را می توانید برای رسیدگی به توازن صورتحساب در " Balance Billing-How To Handle It، چه باید بکنید " یاد بگیرید.
> منابع:
> Commonwealth Fund. پرداخت صورتحساب توسط ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی: ارزیابی حمایت های مصرف کننده در سراسر کشور
> وزارت کار ایالات متحده قانون درآمد بازنشستگی کارکنان.