درباره کدهای بیمه بدانید تا از اشتباهات صورتحساب اجتناب شود

اشتباه در رمزگذاری می تواند هزینه شما را تامین کند

کدهای بیمه توسط برنامه بهداشتی شما برای تصمیم گیری در مورد چگونگی پرداخت به پزشک و سایر ارائه دهندگان خدمات بهداشتی استفاده می شود. به طور معمول، این کد ها را در توضیح مزایا و صورتحساب های پزشکی مشاهده خواهید کرد.

توضیح مزایا (EOB) یک فرم یا سند است که ممکن است توسط شرکت بیمه شما چند هفته یا چند ماه پس از اینکه شما خدمات بهداشتی که توسط شرکت بیمه پرداخت می شد، توسط شما ارسال می شود.

EOB شما یک پنجره به تاریخ صدور صورتحساب پزشکی شما است. به دقت بررسی کنید تا اطمینان حاصل کنید که خدمات واقعی را دریافت می کنید، مبلغی که پزشک دریافت کرده و سهم شما درست است و تشخیص و روش شما به درستی در لیست و کد گذاری شده است.

اهمیت کدهای بیمه

EOBs، فرم های ادعای بیمه و صورتحساب پزشکی از پزشک یا بیمارستان خود را می توانید به دلیل استفاده از کدهای برای توصیف خدمات و تشخیص خود دشوار درک کنید. این کدها اغلب به جای انگلیسی ساده استفاده می شود و ممکن است مفید باشد برای یادگیری در مورد این کدها، به ویژه اگر یک یا چند مشکل بهداشتی مزمن دارید.

به عنوان مثال، میلیون ها آمریکایی دارای دیابت نوع 2 همراه با فشار خون بالا و کلسترول بالا هستند. این گروه از افراد احتمالا دارای خدمات بهداشتی بیشتری نسبت به آمریکایی های معمولی هستند و بنابراین باید EOB ها و صورتحساب های پزشکی را بررسی کنند.

سیستم های کدگذاری

برنامه های بهداشتی، شرکت های صدور صورتحساب پزشکی و ارائه دهندگان خدمات بهداشتی از سه سیستم کد گذاری متفاوت استفاده می کنند. این کدها برای اطمینان از اینکه راهکارهای سازگار و قابل اعتماد برای شرکتهای بیمه درمانی برای پردازش ادعاهای ارائه دهندگان خدمات بهداشتی و پرداخت هزینه خدمات بهداشتی وجود دارد، ایجاد شده است.

اصطلاحات فعلی رویه

کدهای کنونی روش اصطلاح (CPT) توسط پزشکان برای توصیف خدمات ارائه شده توسط آنها استفاده می شود. پزشک شما با برنامه بهداشتی شما پرداخت نمی شود مگر اینکه کد CPT در فرم ادعا ذکر شده باشد.

کدهای CPT توسط انجمن پزشکی آمریکا (AMA) توسعه داده شده و به روز شده است. متاسفانه AMA دسترسی آزاد به کدهای CPT را ارائه نمی دهد. صورتحساب های پزشکی که از کدهای استفاده می کنند باید کتاب های کدگذاری یا دسترسی آنلاین به کدهای AMA را خریداری کنند.

سایت AMA به شما اجازه می دهد که یک کد یا نام یک روش را جستجو کنید. با این حال، سازمان شما را به بیش از 5 جستجو در روز محدود نمی کند (برای ایجاد امکان استفاده از ویژگی جستجو، باید یک حساب کاربری ایجاد کنید و وارد سیستم شوید). همچنین ممکن است پزشک شما یک ورق (نامیده می شود فرم برخورد یا "superbill") که لیست شایع ترین CPT و کد های تشخیص استفاده می شود در دفتر او. دفتر پزشک شما ممکن است این فرم را با شما به اشتراک بگذارد.

برخی از نمونه های کدهای CPT عبارتند از:

• 99201 - دفتر و یا سایر مراجعه سرپایی برای ارزیابی و مدیریت بیمار جدید
• 93000 - الکتروکاردیوگرام
• 36415 - جمع آوری خونریزی وریدی با استفاده از ورق

سیستم کد گذاری روش معمول بهداشت و درمان
سیستم کدگذاری روش عمومی (HCPCS) سیستم بهداشتی است که توسط مدیکر استفاده می شود.

کد های سطح HCPCS همانند کدهای CPT از انجمن پزشکی آمریکا است.

مدیکر همچنین مجموعه ای از کدهای شناخته شده به نام HCPCS Level II را حفظ می کند. این کدها برای شناسایی محصولات، لوازم و خدماتی که در کدهای CPT موجود نیستند، مانند خدمات آمبولانس و تجهیزات پزشکی با دوام (صندلی چرخدار و تخت بیمارستان)، پروتز، ارتوپدی و لوازم جانبی که در خارج از دفتر دکتر شما استفاده می شود استفاده می شود.

برخی از نمونه های سطح دوم کدهای HCPCS عبارتند از:

• L4386 - پیاده روی اسپلیت
• E0605 - بخارساز
• E0455 - چادر اکسیژن

مراکز خدمات Medicare و Medicaid یک وبسایت دارند که اطلاعات کد HCPCS به روز شده در دسترس عموم است.

طبقه بندی بین المللی بیماری ها
سومین سیستم کدگذاری، طبقه بندی بین المللی بیماری ها یا کدهای ICD است. این کدها، که توسط سازمان بهداشت جهانی (WHO) ایجاد شده است، وضعیت سلامتی و یا تشخیص شما را شناسایی می کنند. کدهای ICD اغلب در ترکیب با کدهای CPT برای اطمینان از اینکه وضعیت سلامت شما و خدماتی که دریافت کرده اید، استفاده می شود.

به عنوان مثال، اگر تشخیص شما برونشیت باشد و پزشک شما به X-ray مچ پا دستور داد، احتمال دارد که اشعه ایکس به دلیل عدم ارتباط با برونشیت پرداخت شود. با این وجود، یک اشعه ایکس قفسه سینه مناسب است و می تواند بازپرداخت شود.

برخی از نمونه های ICD-10 کدهای عبارتند از:

• E66.0 - چاقی به علت اضافه کالری
• F32.0 - افسردگی خفیف
• S93.4 - مچ پا جوش

لیست کاملی از کدهای تشخیصی (ICD-10 شناخته شده) برای دانلود از وب سایت CMS در دسترس است، و ICD10data.com برای جستجوی کدهای مختلف بسیار ساده است.

ایالات متحده از ICD-9 به ICD-10 کدهای در سال 2015 منتقل شد، اما بقیه سیستم های مراقبت های بهداشتی مدرن امروز ICD-10 را سال ها پیش به کار گرفتند. کدهای CPT همچنان در ارتباط با کد های ICD-10 (که هر دو در ادعاهای پزشکی نشان داده می شوند) استفاده می شوند، زیرا کدهای CPT برای صورتحساب هستند، در حالیکه کدهای ICD-10 برای مستند سازی تشخیص استفاده می شود.

خطاهای کدگذاری

با استفاده از سه سیستم برنامه نویسی می تواند به یک پزشک تمرین کننده و کارکنان بیمارستان مشغول شود و آسان است که بدانیم که کدام اشتباه رخ می دهد. از آنجا که برنامه سلامت شما با استفاده از کدهای برای تصمیم گیری در مورد چگونگی پرداخت به پزشک و سایر ارائه دهندگان خدمات بهداشتی و درمان، اشتباه می تواند به شما پول هزینه.

یک کد اشتباه می تواند شما را با یک وضعیت مرتبط با سلامتی که شما ندارید برچسب گذاری کند ( هنوز نگرانی هایی وجود دارد که شرایط قبل از آن ممکن است یک بار دیگر تبدیل به یک مانع برای به دست آوردن پوشش بهداشتی تحت اقدامات اصلاحی مراقبت بهداشتی GOP شود)، باعث اضافه پرداخت به پزشک شما و به طور بالقوه هزینه های خارج از جیب شما را افزایش می دهد، یا برنامه بهداشت شما ممکن است ادعای شما را رد کند و چیزی را پرداخت نکند. ممکن است برای پزشک، اتاق اورژانس یا بیمارستان شما به اشتباه خدماتی که دریافت کرده اید، یا کدنویسی تشخیص اشتباه یا روش های اشتباه را انجام دهید. حتی خطاهای تایپی ساده می تواند عواقب قابل توجهی داشته باشد.

به عنوان مثال: داگ مامان در حالی که در حال دویدن بود سقوط کرد. به دلیل درد در مچ پا، او به اتاق اورژانس محلی رفت. پس از داشتن یک پرتو ایکس مچ پا، پزشک ER برای تشخیص یک مچ پا از بین رفته و دگ خانه را برای استراحت فرستاد. چند هفته بعد Doug یک پرونده از بیمارستان برای بیش از 500 دلار برای X-ray مچ پا دریافت کرد. هنگامی که EOB او وارد شد، متوجه شد که برنامه بهداشتی اش ادعای اشعه ایکس را رد کرد.

داگ برنامه سلامتی خود را اعلام کرد. یک زمان برای تصحیح خطا توسط کارمند صدور صورت حساب در اتاق اورژانس طول کشید. او به طور تصادفی عدد اشتباهی را در کد تشخیص Doug قرار داد، و تغییر S93.4 (مچ پا را به S53.4) (آرنج فشرده). برنامه بهداشت داگ این ادعا را رد کرد، زیرا یک اشعه ایکس مچ پا آزمایش نیست که در صورت آسیب زدن به آرنج انجام می شود.

در مراحل تکمیل و ارائه ادعای پزشکی چندین مرحله وجود دارد. در طول راه، انسانها و رایانه های موجود در این فرایند می توانند اشتباهاتی را انجام دهند. اگر ادعای شما رد شده باشد، در مورد تماس با دفتر دکتر و برنامه سلامت خود نگران نباشید.

> منابع:

> انجمن پزشکی آمریکا یافتن منابع کدهای

> بوهت، شارلوت. WebPT 8 چیزهایی که باید اکنون درباره ICD-10 بدانید. جولای 2013.

> مراکز خدمات Medicare و Medicaid. به روز رسانی فصلنامه HCPCS.

> ICD10data.com. مرجع رمزگذاری پزشکی ICD-10-CM / PCS رایگان 2018 وب سایت.